Cefotaxim

Cefotaxim tillhör 3:e generationens cefalosporiner tillsammans med ceftriaxon och ceftazidim Generationsindelningen följer ett mönster:

• 1:a generationen (cefadroxil grampositiv tonvikt
• 2:a generationen (cefuroxim breddas mot H. influenzae
• 3:e generationen: vidgar gramnegativ täckning ytterligare
• 4:e generationen (cefepim): lägger på Pseudomonas och stabilitet mot AmpC

Inom 3:e generationen är cefotaxim och ceftriaxon kliniskt likvärdiga avseende spektrum mot pneumokock, meningokock, H. influenzae och flertalet samhällsförvärvade gramnegativa stammar. Ceftazidim avviker genom Pseudomonas-aktivitet men har sämre grampositiv täckning. Därför har ceftazidim ingen plats i meningit- eller pneumoniempiri.

Cefotaxim har klinisk plats där bredspektrum-empiri behövs men karbapenem är överbehandling. Vid känd ESBL eller dokumenterad cefotaxim-resistens växlar man till piperacillin-tazobaktam (vid icke-bakteriemiskt fokus) eller meropenem

Meningit sepsis allvarliga gramnegativa infektioner.

Verkningsmekanism

Cefotaxim är en tredje generationens cefalosporin med primär affinitet för PBP3 hos gramnegativa, vilket ger filamentation vid låg koncentration och snabb lys vid högre dos när PBP1A och PBP1B också binds. Stabilitet mot klassiska gramnegativa betalaktamaser (men ej ESBL/AmpC ) förklarar den breda gramnegativa täckningen. Mekanism, klass-PK/PD och resistensvägar i djup på Betalaktamer - PBP-blockad

Spektrum

Cefotaxim har bevarad aktivitet mot betalaktamas -producerande H. influenzae och Moraxella catarrhalis genom stabilitet mot deras klassiska betalaktamaser. Pneumokocker täcks pålitligt utom vid uttalad penicillinresistens (sällsynt i Sverige). Neisseria meningitidis och N. gonorrhoeae är genomgående känsliga.

På gramnegativ sida täcks vildtyps-E. coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis och Salmonella

Cefotaxim missar:

• enterokocker
• Listeria monocytogenes
• MRSA
• ESBL-producerande Enterobacterales
• AmpC -överuttryckande stammar (Enterobacter Citrobacter, Serratia)
• Pseudomonas aeruginosa

Farmakokinetik

Cefotaxim metaboliseras delvis till desacetyl-cefotaxim. Metaboliten har egen antibakteriell aktivitet och bidrar till klinisk effekt. Distributionen är god till lungvävnad, pleura, peritoneum, ben och led. CNS-penetrationen är begränsad utan inflammation men tillräcklig vid meningit när högre dos ges.

Dosjustering vid njursvikt

Vid uttalat sänkt njurfunktion krävs dosreduktion (vanligen genom reducerad underhållsdos med bibehållen laddningsdos ). Vid hemodialys ges kompletteringsdos efter dialys. Vid kontinuerlig njurersättning (CRRT ) bibehålls dosen nära normal pga hög clearance . Numeriska eGFR-gränser och dosrekommendationer: se FASS och Janusmed njurfunktion.

Principer

Cefotaxim är slutenvårdens empiriska arbetshäst när bredspektrum behövs men karbapenem är överbehandling. Konkreta doser, dosintervall och behandlingstider finns i Strama Stockholm, SILF Vårdprogram (bakteriella CNS-infektioner, samhällsförvärvad pneumoni och FASS . Pediatriska doser: se Läkemedelsverkets pediatriska rekommendationer och nationella neonatala riktlinjer.

Generella principer per indikation:

• Meningit kräver högre dos och tätare dosering än andra indikationer för att uppnå tillräcklig CNS-koncentration. Empirisk regim kombineras med ampicillin vid Listeria-risk och med dexametason vid pneumokock-misstanke.
• Svår samhällsförvärvad pneumoni kombineras med makrolid (eller levofloxacin vid Legionella-misstanke).
• Sekundär peritonit kombineras med metronidazol för anaerob täckning.
• Spontan bakteriell peritonit (SBP ) hos cirroshepatiker är klassisk indikation; albumin enligt SBP -konsensus.
• Endokardit MSSA vid icke-typ I-pc-allergi: cefotaxim är dokumenterat alternativ till kloxacillin
• Neonatal sepsis och meningit doseras efter postnatal ålder (njurfunktionen mognar postnatalt) och föredras framför ceftriaxon vid samtidig kalciuminfusion.

Pediatrik

Pediatriska doser viktbaseras och beror på indikation och åldersgrupp. Hos nyfödda styrs doseringen av postnatal ålder snarare än gestationsålder eftersom njurfunktionen mognar postnatalt. För konkreta doser: se Läkemedelsverkets pediatriska rekommendationer och nationella neonatala riktlinjer.

Dosjustering vid njursvikt

Vid uttalat sänkt eGFR krävs dosreduktion; laddningsdos bibehålls medan underhållsdosen sänks. Hemodialys: kompletteringsdos efter dialys. CRRT : nära normal dos pga hög clearance . Numeriska eGFR-gränser och rekommendationer: se FASS och Janusmed njurfunktion.

Källor

Strama Stockholm, SILF Vårdprogram (Infektion.net), FASS (Cefotaxim Mip/Stragen/Navamedic), Janusmed njurfunktion och Läkemedelsverkets pediatriska rekommendationer.

Administration

Cefotaxim ges som långsam intravenös injektion eller som intermittent infusion. Förlängd infusion övervägs vid svår sepsis för att maximera fT>MIC men ingår inte i svensk standardpraxis. Intramuskulär administrering är möjlig men används sällan i Sverige.

Vanliga (>1 %)

• GI -besvär: illamående, diarré, kräkningar. Generellt mildare än amoxicillin med klavulansyra
• Lokal reaktion: smärta vid injektionsstället, tromboflebit vid perifer iv-administrering.
• Exantem: makulopapulöst utslag, sällan urtikariellt. Vanligast efter 5‑10 dagars behandling.
• Stegrade transaminaser : lätt och reversibel stegring av ALAT och ASAT.

Mindre vanliga (0,1‑1 %)

• Eosinofili utan kliniska symtom.
• Trombocytos eller trombocytopeni .
• Candida-överväxt vid längre kurer (orogenital, cutan).
• Krampbenägenhet vid njursvikt med ackumulerad serumkoncentration, framför allt hos patient med CNS-skada.

Sällsynta men kliniskt viktiga (<0,1 %)

• Stevens-Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys (TEN ): livshotande mukokutan reaktion, vanligen 1‑3 veckor efter behandlingsstart. Kräver omedelbart utsättande och brännskadeenhetsvård.
• DRESS med eosinofili, feber, hudutslag och organpåverkan (lever, njure, lunga). Latens 2‑8 veckor.
• AGEP (akut generaliserad exantematös pustulos): pustler i hudveck, feber, neutrofili, snabb debut.
• Hemolytisk anemi med positiv direkt antiglobulintest (DAT , Coombs ). Läkemedlet binder erytrocytmembranet och triggar IgG -medierad hemolys . Kräver utsättande och eventuell substitution.
• Neutropeni och agranulocytos vid behandling >7‑10 dagar. Blodstatus rekommenderas vid förlängd kur.
• Kolestatisk hepatit (sällsynt jämfört med ceftriaxon
• Pseudomembranös kolit orsakad av Clostridioides difficile Cefotaxim är högrisk-antibiotikum för CDI , särskilt hos äldre på vårdavdelning.
• Anafylaxi och annan typ I-reaktion: incidensen är lägre än för penicilliner men förekommer.
• Encefalopati med myoklonier, konfusion eller kramper hos patient med njursvikt och otillräcklig dosjustering.

Absoluta kontraindikationer

• Tidigare anafylaxi, larynxödem eller svår urtikaria mot cefotaxim eller annan cefalosporin.
• Tidigare Stevens-Johnsons syndrom , TEN , DRESS eller AGEP mot betalaktamantibiotika.
• Känd cefotaxim-allergi i journal utan möjlighet till allergiutredning vid icke-livshotande indikation.

Relativa kontraindikationer och försiktighet

• Säker typ I-penicillinallergi (anafylaxi, omedelbar urtikaria): låg men inte noll korsreaktivitet . Välj alternativ om sådant finns. Cefotaxim saknar identisk sidokedja med bensylpenicillin och anses därför ha lägre korsrisk än 1:a generationens cefalosporiner.
• Njursvikt eGFR <30 ml/min: dosjustera enligt FASS /Janusmed njurfunktion. Underdosering ger terapisvikt, överdosering ger neurotoxicitet (kramper, encefalopati ).
• Epilepsi eller känd sänkning av kramptröskel kombinerat med njursvikt: monitorera och dosjustera noggrant.
• Långtidsbehandling >2 veckor: blodstatus pga risk för neutropeni och hemolys .
• Samtidig nefrotoxisk behandling (aminoglykosid vankomycin NSAID ): följ kreatinin och justera vid behov.
• C. difficile-anamnes: cefotaxim är högrisk-antibiotikum för rekurrens.

Kontraindikationer som inte gäller cefotaxim (men gäller ceftriaxon

• Nyfödda som får kalciuminfusion: cefotaxim är säkert och föredras över ceftriaxon i denna grupp.
• Hyperbilirubinemi hos prematurer: cefotaxim displacerar inte bilirubin från albumin på samma sätt som ceftriaxon

Graviditet och amning

Cefotaxim klassificeras som FASS -grupp B:1 och anses säkert under graviditet. Preparatet passerar placenta i låg koncentration men har ingen känd teratogen effekt. Vid amning utsöndras minimala mängder i bröstmjölk. Observera barnet för diarré och svampöverväxt.

Var cefotaxim är förstahandsval

Akut bakteriell meningit (samhällsförvärvad): cefotaxim kombineras med ampicillin (för Listeria-täckning hos äldre, immunsupprimerade eller patient med alkoholmissbruk) samt med dexametason. Behandlingstid styrs av agens enligt SILF Vårdprogram bakteriella CNS-infektioner; pneumokock- och Listeria-meningit kräver längre kurer än meningokockmeningit. Cefotaxim väljs framför ceftriaxon på vårdavdelning enligt SILF .

Svår samhällsförvärvad pneumoni (CAP ) på sjukhus: cefotaxim kombineras med makrolid (azitromycin eller erytromycin Vid misstanke om Legionella används levofloxacin i stället. Vid IVA -vård eller pneumokock-bakteriemi används samma regim.

Sepsis utan känt fokus: cefotaxim ges med eller utan engångsdos aminoglykosid (tobramycin vid sepsis-kriterier. Hos immunsupprimerad patient eller vid neutropen feber väljs i stället piperacillin-tazobaktam eller meropenem för bredare gramnegativ täckning.

Urosepsis och febril UVI med iv-behov: cefotaxim är förstahandsval enligt Strama Stockholm. Vid känt ESBL-bärarskap eller tidigare ESBL-positiv UVI växlar man till piperacillin-tazobaktam eller karbapenem .

Sekundär peritonit och bukfokus: cefotaxim kombineras med metronidazol för anaerob täckning. Alternativet är piperacillin-tazobaktam som monoterapi.

Endokardit MSSA vid icke-typ I-penicillinallergi: cefotaxim är dokumenterat alternativ till kloxacillin Vid säker typ I-allergi väljs daptomycin.

Spontan bakteriell peritonit hos cirroshepatiker: cefotaxim är klassisk standardbehandling med starkt evidensstöd. Vid manifest sepsis används högre dos. Albumin ges som tillägg vid SBP enligt SBP -konsensus.

Neonatal sepsis och meningit cefotaxim ingår i empirisk regim tillsammans med ampicillin särskilt vid samtidig kalciuminfusion där ceftriaxon är kontraindicerat.

Var cefotaxim inte är lämpligt

• Pseudomonas-misstänkt infektion: använd ceftazidim cefepim, piperacillin-tazobaktam eller meropenem
• ESBL-positiv infektion: byt till meropenem Piperacillin-tazobaktam kan övervägas vid icke-bakteriemisk UVI om stammen är susceptibel.
• Enterokockendokardit eller enterokock-bakteriemi: enterokocker är intrinsiskt resistenta.
• Listerios: cefotaxim har ingen aktivitet. Ampicillin är förstahandsval.
• MRSA-infektion: vankomycin eller annat anti-MRSA-medel.
• Nedre okomplicerad UVI hos kvinna: nitrofurantoin eller pivmecillinam Cefotaxim är överbehandling.

De-eskalering och behandlingstid

När resistensbesked finns ska bredspektrum-empirin smalnas av. Vid samhällsförvärvad pneumoni med pneumokock eller känslig H. influenzae kan man växla till PcG iv eller amoxicillin po.

Vid pyelonefrit med känslig E. coli växlar man till peroralt alternativ enligt resistensmönster: ciprofloxacin trimetoprim-sulfa eller pivmecillinam Total behandlingstid styrs av indikation och inkluderar både iv- och po-fasen; se Strama Stockholm och SILF Vårdprogram för konkreta behandlingstider.

Iv-till-po-switch

Cefotaxim saknar peroral motsvarighet. Switch sker till annan klass enligt resistensbesked:

• luftväg: PcV eller amoxicillin
• UVI , prostatit, gramnegativ enterit: ciprofloxacin
• UVI : trimetoprim-sulfa
• utvalda fall: cefadroxil eller cefuroxim-axetil

Kvalitetsindikator i Strama -arbetet är att switch sker när patienten är feberfri, kliniskt stabil och kan ta po.

OPAT -perspektiv

Cefotaxim lämpar sig sämre för OPAT än ceftriaxon pga flera doser per dygn. Vid OPAT -behov växlar man oftast till ceftriaxon efter klinisk stabilisering på vårdavdelning; vid meningit eller endokardit används högre dos. För patient med bevarad indikation för OPAT är ertapenem ett alternativ vid ESBL