Sepsis

Sepsis-3 (2016) bröt med tidigare SIRS-baserade definitioner och förankrade sepsis i organdysfunktion i stället för inflammationsmarkörer. Operationellt definieras organdysfunktion som akut ökning av SOFA [GLOSS: SOFA - sequential organ failure assessment] med >=2 poäng från utgångsläget. Ökningen är associerad med sjukhusmortalitet >10 %.

Septisk chock kräver utöver detta vasopressorbehov för MAP [GLOSS: MAP - mean arterial pressure] >=65 mmHg och laktat >2 mmol/L efter vätska. Kombinationen kopplades i ursprungspubliceringen till >40 % mortalitet.

I svensk slutenvård är sepsis ett av de vanligaste och dödligaste tillstånden. En registerstudie i Skåne och Halland visade årlig incidens av sepsis med organdysfunktion på cirka 700/100 000 vuxna. Svår samhällsförvärvad sepsis är en huvudorsak till intensivvårdsinläggning.

SIR (Svenska Intensivvårdsregistret) tillämpar Sepsis-3 sedan 2018 och visar 30-dagarsmortalitet runt 30 % på IVA , med ytterligare ökad risk vid septisk chock.

Det kliniska förloppet följer ett kontinuum från lokal infektion till sepsis till septisk chock, även om Sepsis-3 förkastade "svår sepsis" som mellanliggande kategori. Vanligaste fokus är lunga (35-50 %), urinvägar (20-25 %), buk (15-20 %), hud och mjukdelar (5-10 %) samt CNS, endokard och CVK -relaterad bakteriemi. Hos cirka 30 % förblir fokus okänt vid handläggning på akuten - en grupp där empirisk täckning måste vara bredast.

Patofysiologi

Patofysiologin är dysreglering snarare än enbart hyperinflammation. PAMP [GLOSS: PAMP - pathogen-associated molecular pattern] som bakteriell lipopolysackarid (LPS) och DAMP [GLOSS: DAMP - damage-associated molecular pattern] från skadade celler triggar mönsterigenkänningsreceptorer (PRR) på monocyter, neutrofiler och endotel.

Resultatet är en cytokinkaskad (IL-1, IL-6, TNF-alfa) som driver endotelaktivering, ökad vaskulär permeabilitet, mikrocirkulationssvikt, koagulationsaktivering med disseminerad intravasal koagulation (DIC) och slutligen multiorgansvikt. Parallellt uppstår sen immunsuppression som disponerar för sekundära infektioner.

Att värdsvaret driver organdysfunktionen mer än patogenen själv förklarar varför antibiotika ensamt inte räcker - hemodynamik, mikrocirkulation och inflammationsmodulering måste hanteras parallellt.

Kliniska bilden vid sepsis är ofta ospecifik - takykardi, takypné, feber eller hypotermi, förvirring och hypotension - vilket gör screening på akuten avgörande. Klassiska varningstecken som kräver omedelbar reaktion:

• Hypotension: systoliskt blodtryck <90 mmHg eller MAP <65 mmHg
• Laktat >2 mmol/L (>=4 mmol/L = stark indikation för full sepsis-bundle)
• Takypné (andningsfrekvens >=22/min) och saturation <93 %
• Oliguri (<0,5 ml/kg/h) eller stigande kreatinin
• Konfusion, somnolens eller annan medvetandepåverkan (GCS <15)
• Hudmarmorering, kall periferi, förlängd kapillär återfyllnad >3 s
• Feber >38 °C eller hypotermi <36 °C - äldre och immunsupprimerade kan vara feberfria

Screeningverktyg

NEWS2 har bättre känslighet än qSOFA för tidig identifiering på akutmottagning och rekommenderas av svenska Strama , Löf och regionala vårdprogram (Skåne, Norrbotten m fl).

qSOFA är högspecifik men relativt okänslig - en negativ qSOFA utesluter inte sepsis.

Fokussökning

Vid varje sepsismisstanke ska fokus sökas aktivt. Snabbgenomgång:

• Lunga: hosta, dyspné, fokala biljud, infiltrat på röntgen - misstänk pneumokocker, Haemophilus, Legionella; vid sjukhusförvärv även Pseudomonas och S. aureus
• Urinvägar: dysuri, flanksmärta, KAD - vanligast E. coli, Klebsiella, Enterococcus; ESBL-risk vid utlandsvård
• Buk: peritoneal smärta, tarmparalys - blandad gramnegativ och anaerob flora
• Hud och mjukdelar: rodnad, smärta utöver synliga fynd (tänk nekrotiserande fasciit), purpura - S. aureus (kloxacillin), grupp A-streptokocker (TSS [GLOSS: TSS - toxic shock syndrome])
• CNS: huvudvärk, nackstyvhet, konfusion - meningit kräver omedelbar LP och cefotaxim + ampicillin
• Endokard: nytt blåsljud, embolier, intravenöst missbruk, klaffprotes - ekokardiografi
• CVK och implantat: feberspike efter spolning, lokal ömhet - odling tas centralt och perifert

Hos pediatriska patienter används i stället ålderskorrigerade vitalparametrar och pSOFA - svenska pediatriska sepsisriktlinjer (BLF, 2025) styr handläggning.

Hos äldre och immunsupprimerade saknas ofta klassiska tecken. Nytillkommen konfusion, fall eller ohörsamhet på avdelningen kan vara enda manifestationen.

Diagnostiken är klinisk men ska underbyggas mikrobiologiskt och biokemiskt utan att fördröja behandlingen.

Surviving Sepsis Campaign 2021 betonar att blododlingar tas före antibiotika om det inte fördröjer administrationen mer än 45 minuter.

Mikrobiologi

• Blododling x 2 set från olika perifera venpunkter, helst 10 ml per flaska. Vid CVK -misstanke även centralt set (DTP-skillnad >=2 timmar talar för katetrelaterad bakteriemi).
• Urinodling vid alla med misstänkt urosepsis eller oklart fokus
• Sputumodling, NPH-prov, eventuellt bronkoalveolärt lavage vid pulmonellt fokus
• Sårodling, vävnadsodling, ledpunktion, likvor, ascites, pleuravätska efter fokus
• Pneumokock- och legionella-antigen i urin vid pneumonimisstanke
• PCR -paneler (sepsis-PCR , multiplex-syndrom) kortar tiden till etiologi men ersätter inte odling

Biokemi och avbildning

• Laktat seriellt (vid ankomst, efter 2-4 timmar och efter resuscitering); fallande trend = adekvat resuscitering
• Arteriell blodgas för pH, base excess, PaO2/FiO2, glukos
• CRP och procalcitonin (PCT) kan stödja bakteriell etiologi och styra antibiotikastopp men ska inte fördröja empirisk start
• Blodbild med diff, koagulationsstatus (PK-INR, APT-tid, fibrinogen, D-dimer), leverstatus, kreatinin, elektrolyter, glukos
• DT buk vid misstänkt bukfokus, DT thorax vid pneumoni eller PE-frågeställning
• Ekokardiografi (TTE eller TEE ) vid misstänkt endokardit, S. aureus-bakteriemi eller CVK -bakteriemi
• Lungröntgen akut vid misstänkt pneumoni - DT vid oklarhet eller IVA -patient

Vid kvarstående oklart fokus och utebliven initial respons: överväg DT helkropp, upprepad ekokardiografi, riktade odlingar och multidisciplinär bedömning.

Behandlingen följer 1-timmes-bundlen enligt Surviving Sepsis Campaign 2021 och svenska vårdprogrammet sepsis. Septisk chock kräver alla komponenter inom 1 timme. Sepsis utan chock inom 3 timmar.

Empiriska regimer per fokus (Strama Stockholm 2025-2026)

Vid septisk chock ges dubbel laddningsdos eller tätare intervall av betalaktam för att snabbt nå MIC -överskridande koncentrationer (Strama Stockholm 2025-2026). Exempelvis cefotaxim 2 g x 4 första dygnet eller en extra dos efter 4 timmar.

Vätska och vasopressorer

• Kristalloid (Ringer-acetat) 30 ml/kg inom 3 h vid hypotension eller laktat >=4. Albumin (ALBIOS) kan övervägas som tillägg vid stora vätskebehov, men byter inte förstavalet.
• Noradrenalin 0,05-2 mikrog/kg/min är förstaval för MAP >=65 mmHg. Tidig start (även parallellt med vätska); kan ges perifert kortvarigt och CVK ska anläggas inom 6-12 h.
• Vasopressin 0,03 enheter/min läggs till vid noradrenalindos >0,25-0,5 mikrog/kg/min (VASST-stödd praxis).
• Adrenalin som tredje linje, alternativt vid samtidig kardiomyopati.
• Dobutamin 2,5-10 mikrog/kg/min vid sepsisinducerad kardiomyopati och bevarad eller hög MAP men lågt CO.

Adjuvant terapi

• Hydrokortison 200 mg/dygn iv (50 mg x 4 eller kontinuerlig infusion) vid refraktär septisk chock trots adekvat vätska och noradrenalin >0,25 mikrog/kg/min. APROCCHSS visade mortalitetsvinst; ADRENAL visade minskad chocktid utan mortalitetsvinst.
• Fludrokortison 50 mikrog x 1 po kan läggas till (APROCCHSS-protokollet).
• Glukoskontroll med mål 6-10 mmol/L; undvik strikt kontroll <5 mmol/L.
• Stressulkusprofylax och VTE-profylax enligt sepsisbundlen.
• Lungprotektiv ventilation (Vt 6 ml/kg PBW, platåtryck <30 cmH2O) vid invasiv ventilation; bukläge vid PaO2/FiO2 <150.
• CRRT eller IHD vid akut njursvikt med oliguri, uremi eller elektrolytrubbning.

De-eskalering

Tidig de-eskalering efter resistensbesked är central för att minska resistensselektion och biverkningar. Övergång från karbapenem eller piperacillin-tazobaktam till smalspektrumalternativ (cefotaxim, bensylpenicillin, kloxacillin) styrs av etiologi och resistensmönster.

Procalcitoninstyrd antibiotikastopp är möjlig vid stabil patient och tydlig klinisk förbättring.

Total behandlingstid 7-10 dagar för okomplicerad sepsis. Längre vid endokardit (4-6 v), osteomyelit, abscesser och S. aureus-bakteriemi (minst 14 dagar med ekokardiografi).

Sepsis lämnar långsiktiga spår även hos överlevare. Korttidsmortaliteten är cirka 10-20 % vid sepsis och 30-40 % vid septisk chock i svenska SIR-data. Den största sjukdomsbördan ligger dock i sena komplikationer.

Akuta komplikationer

• ARDS med PaO2/FiO2 <300 ses hos 25-40 % av IVA -patienterna; lungprotektiv ventilation och bukläge är hörnstenar.
• Akut njursvikt (AKI) drabbar upp till 50 %. Cirka 15-20 % kräver CRRT eller intermittent hemodialys. Sepsis-AKI bidrar till långsiktigt nedsatt njurfunktion.
• DIC och konsumtionskoagulopati med trombocytopeni, förlängt PK-INR, lågt fibrinogen och D-dimer-stegring. Manifest blödning eller mikrotromboser. Behandlingen är kausal (källkontroll), substitution vid blödning.
• Sepsisinducerad kardiomyopati med övergående nedsatt ejektionsfraktion - reversibel men förlänger IVA -tiden.
• Gastrointestinala komplikationer: stressulkus, ileus, ischemisk kolit, sekundär kolecystit och Clostridioides difficile-kolit efter bredspektrum-antibiotika.
• Trombos och embolism - VTE-profylax är obligat hos alla sepsispatienter utan kontraindikation.

Långsiktiga komplikationer (post-sepsis-syndrom)

Cirka 30-50 % av överlevarna har bestående funktionsnedsättning ett år efter sepsis:

• Kognitiv dysfunktion - upp till en tredjedel utvecklar mätbar nedsättning, jämförbar med mild Alzheimer.
• Psykiatrisk samsjuklighet - PTSD, depression och ångest är vanliga.
• Critical illness myopati och polyneuropati (CIM och CIP) - svaghet, gångsvårigheter och beroende av rehabilitering månader efter utskrivning.
• Ny funktionsnedsättning - många återgår inte till tidigare funktionsnivå; nytillkomst av hemtjänst eller säbo-placering.
• Återinläggning - upp till 40 % återinläggs inom 90 dagar, ofta för ny infektion eller hjärt- eller lungkomplikation.

Uppföljningsprogram efter utskrivning med rehabilitering, screening för psykisk ohälsa och vaccinationsuppdatering rekommenderas i Surviving Sepsis Campaign 2021. Det är dock ojämnt implementerat i svensk praxis.

Livskvaliteten är ofta sämre än efter andra IVA -tillstånd, vilket motiverar systematisk uppföljning.

Svensk incidens av sjukhusvårdkrävande sepsis ligger uppskattningsvis kring 50-100 fall per 100 000 vuxna och år för Sepsis-3-kompatibla fall. En regional studie i Skåne och Halland identifierade sepsis med organdysfunktion hos cirka 700/100 000 vuxna, vilket talar för betydande underdiagnostik om man bara räknar IVA -vårdade.

Incidensen ökar kraftigt med ålder, är högst hos individer >80 år och driver en växande andel av sjukvårdskonsumtionen när befolkningen åldras.

Etiologiskt dominerar gramnegativa bakterier (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa) som tillsammans står för 35-45 % av positiva blododlingar i svenska register. Grampositiva (Staphylococcus aureus, pneumokocker, enterokocker) följer på 30-40 %.

Candida-fungemi ses hos 3-5 % och är associerad med långvarig CVK , parenteral nutrition, bredspektrum-antibiotika och bukkirurgi. Polymikrobiell sepsis är vanlig vid bukfokus och vid nekrotiserande fasciit.

Mortaliteten har förbättrats över tid. 30-dagarsmortaliteten för IVA -vårdad sepsis i svenska SIR-data har minskat från cirka 35 % på 2000-talet till runt 25-30 % idag. Det tillskrivs systematisk implementering av sepsisbundlen, NEWS2-screening, snabbare antibiotika och bättre IVA -vård.

Trots detta står sepsis fortfarande för en betydande andel av sjukhusdödligheten - i SIR utgör sepsis och septisk chock ungefär en tredjedel av primärdiagnoserna på IVA .

Svenska systeminitiativ

• Personcentrerat sammanhållet vårdförlopp Sepsis (Sveriges Kommuner och Regioner) etablerar enhetliga kriterier för identifiering, behandling och uppföljning över regiongränser sedan 2021.
• Sepsislarmet är ett svenskt sjukhusövergripande larmsystem som triggas vid NEWS2 >=5-7 hos patient med misstänkt infektion - liknande strokelarm. Det aktiverar parallell handläggning av läkare, sjuksköterska och eventuellt infektionskonsult med mål att leverera 1-timmes-bundlen.
• Sepsisindikatorpaket (SLAS, SKL) följer kvalitetsmått: tid till antibiotika, laktat, vätska, vasopressor, IVA -överflyttning och mortalitet.
• SIR (Svenska Intensivvårdsregistret) registrerar Sepsis-3-fall sedan 2018 och ger nationell benchmarkdata.
• Strama Stockholm 2025-2026 publicerar uppdaterade empiriska regimer årligen och driver lokal antibiotikastyrning.
• Pediatriska sepsisriktlinjer (BLF, Svenska Barnläkarföreningen, 2025) parallellt med vuxenvårdprogrammet.

Resistensläget i Sverige är internationellt gynnsamt: ESBL-prevalensen i E. coli ligger runt 5-7 % hos invasiva isolat, MRSA <2 % och VRE- eller karbapenemresistens-utbrott är fortsatt sällsynta.

Det möjliggör att piperacillin-tazobaktam och cefotaxim fortsatt är förstaval vid empirisk sepsisbehandling, med karbapenem reserverat för ESBL-misstanke - en strategi som vore omöjlig i delar av Sydeuropa eller Asien.

Den fortsatta uppgiften är att vidmakthålla resistensläget genom konsekvent tidig de-eskalering, kortast möjliga behandlingstid och systematisk källkontroll.

Strama / infektion.net har ett detaljerat vårdprogram för denna diagnos:

infektion.net/vardprogram/sepsis