Bensylpenicillin (PcG)

Bensylpenicillin (PcG) är ett parenteralt smalspektrumbetalaktam och har varit en hörnsten i svensk slutenvård sedan 1940-talet. Spektrumet liknar PcV men koncentrationerna i blod och vävnad blir betydligt högre. Detta möjliggör behandling av djupa, allvarliga infektioner orsakade av betahemolytiska streptokocker (grupp A, B, C, G), pneumokocker meningokocker Pasteurella Actinomyces och de flesta orala anaerober. Stafylokocker producerar i regel betalaktamas och täcks inte - där väljs i stället kloxacillin (eller cefalosporin/vankomycin vid MRSA

PcG ges som intravenös bolus eller kortinfusion med tät dosering, motiverad av kort halveringstid och fT>MIC -driven effekt. Vid endokardit och meningit används ofta kontinuerlig infusion eller tätare dosering för att maximera tid över MIC . Preparatet är instabilt i lösning och måste blandas nära administreringstillfället. Intramuskulär administrering förekommer sällan i Sverige idag förutom som procainpenicillin vid syfilis.

I klinisk vardag används PcG som riktad behandling när odling eller klinisk bild starkt talar för känslig grampositiv patogen. Empiriska indikationer är samhällsförvärvad pneumoni med svår allmänpåverkan, erysipelas/cellulit som kräver iv-behandling, samt kombinationsregimer vid endokardit och meningit

Allvarliga infektioner med känsliga grampositiva bakterier. Meningit (pneumokocker meningokocker

Verkningsmekanism: PcG binder penicillinbindande proteiner (PBP ) och hämmar transpeptideringen i peptidoglykansyntesen. Effekten är baktericid mot delande celler och tidsberoende (fT>MIC ). Mekanism, klass-PK/PD och resistensvägar i djup på Betalaktamer - PBP-blockad

Resistens hos pneumokocker och viridansstreptokocker beror främst på modifierade PBP (mosaikgener , "PNSP " - penicillin-non-susceptible pneumococci). Stafylokockresistens beror på betalaktamas eller, vid MRSA mecA /PBP2a .

Farmakokinetik: PcG har kort halveringstid hos njurfriska vuxna enligt FASS , vilket motiverar tät dosering eller kontinuerlig infusion vid de mest krävande indikationerna. Plasmaproteinbindningen är måttlig. Det relevanta PK/PD -måttet är fT>MIC , med högre mål vid djupa eller allvarliga infektioner. Eliminationen är till >80 % renal via tubulär sekretion (blockeras av probenecid , vilket historiskt utnyttjats för att höja koncentrationerna).

Distribution: PcG distribueras väl till blod, lunga, mjukdelar, perikard och pleura. CNS-penetrationen är mycket låg vid intakta meninger (<1‑2 % av serumkoncentrationen) och ökar vid inflammerade meninger men förblir begränsad. CSF-koncentrationen når i storleksordningen några procent av samtidig serumnivå (omkring 5 % enligt litteratur) även vid bakteriell meningit

Trots den begränsade penetrationen kan tillräckliga CSF-koncentrationer (flera gånger MIC för känsliga pneumokocker och meningokocker uppnås med tillräckligt höga doser - därav krävs mycket höga doser vid meningit enligt SILF vårdprogram bakteriella CNS-infektioner. Det gör PcG till ett effektivt val efter resistensbesked. Penetrationen till galla är god och till prostata måttlig. Avaskulär vävnad (vegetationer vid endokardit nås via diffusion och kräver höga, ihållande koncentrationer.

Konkreta doser och behandlingstider för PcG anges inte här - de varierar mellan indikationer, organfunktion och uppdaterade vårdprogram. Slå alltid upp aktuell dos i Strama -app, SILF vårdprogram för respektive indikation och FASS innan ordination.

Principer för dosering

PcG är ett tidsberoende betalaktam där fT>MIC styr effekten. Detta motiverar tät dosering eller kontinuerlig infusion vid djupa, allvarliga infektioner (endokardit meningit snarare än färre och högre engångsdoser. Vid lättare till måttliga indikationer (okomplicerad pneumokockpneumoni, erysipelas räcker glesare iv-dosering följt av peroral switch till PcV

Dos och duration styrs av:

• Indikation och svårighetsgrad - meningit och endokardit kräver väsentligt högre dygnsdos än erysipelas och okomplicerad pneumoni
• Patogen och MIC - vid PNSP eller stigande MIC krävs högre dos eller annat preparat
• Organfunktion - njursvikt förlänger halveringstiden och kräver dosjustering
• Klinisk respons - iv-tid styrs av febernedgång, CRP -fall och förmåga att tolerera peroralt; tidig switch till PcV per os är Strama -indikator

Vid bakteriell meningit ges initialt empirisk bredspektrumbehandling (cefotaxim + ampicillin ± aminoglykosid + steroider). Smalning till PcG sker först när meningokock eller fullt känslig pneumokock verifierats. Vid endokardit styrs val mellan PcG och ampicillin av art- och känslighetsbestämning och bör skötas i samråd med infektionsspecialist.

Källor

• SILF vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni
• SILF vårdprogram för bakteriella CNS-infektioner
• SILF vårdprogram för infektiös endokardit
• Strama nationella behandlingsrekommendationer
• FASS för Bensylpenicillin Viatris och Benzylpenicillin Panpharma

Vanliga (>1 %): Lokal reaktion vid infusionsstället (smärta, tromboflebit ) - PcG har lågt pH och bör spädas adekvat. GI -biverkningar förekommer men är mindre framträdande än vid perorala antibiotika. Exantem (makulopapulärt, ofta med sen debut) är vanligare vid höga doser och vid samtidig virusinfektion. Klassiskt ses det vid mononukleos + ampicillin men förekommer även med PcG. Icke-IgE -medierade utslag utgör inte absolut kontraindikation för fortsatt penicillinbehandling.

Sällsynta men allvarliga

IgE -medierad anafylaxi (typ I) - urtikaria, angioödem, bronkospasm, blodtrycksfall - debuterar inom minuter till timmar och är farligare parenteralt än peroralt. Fatal anafylaxi vid penicillinbehandling är sällsynt, av storleksordningen någon enstaka per 100 000 behandlade, och lägre vid peroral än parenteral tillförsel.

CNS-toxicitet med myoklonier och generaliserade kramper kan ses vid mycket höga doser, ackumulering vid njursvikt eller intratekal/oavsiktlig CNS-exposition. Risken är förhöjd hos äldre och vid CNS-skada. Hemolys (positiv DAT , oftast subklinisk) och neutropeni vid långtidsbehandling (t.ex. vid endokardit förekommer och motiverar blodstatuskontroll.

Jarisch-Herxheimer-reaktion

Vid behandling av syfilis och borrelia kan en akut systemisk reaktion uppträda med feber, frossa, takykardi, blodtrycksfall och förvärrad hudbild. Reaktionen debuterar typiskt 1‑2 timmar efter första dosen, kulminerar runt 6‑8 timmar och klingar av spontant inom 12‑24 timmar.

Mekanismen är inte klassisk endotoxinemi (treponemer saknar LPS ). Den beror på frisättning av spiroketala lipoproteiner vid bakteriellt sönderfall, vilka inducerar en pro-inflammatorisk cytokinkaskad (TNF -α, IL-6 , IL-8 ). Reaktionen behandlas symtomatiskt (antipyretika, vätska) och utgör inte indikation att avbryta antibiotikabehandlingen.

Natriumbelastning

Hypernatremi och vätskebelastning kan uppkomma vid mycket höga doser. Svenska bensylpenicillin-preparat (Viatris/Meda, Panpharma) är natriumsalter (2,8 mmol Na+/g enligt FASS ) - relevant vid hjärtsvikt och njursvikt. Internationellt förekommer även kaliumsalter.

Försiktighet vid:

• Njursvikt med GFR <30 ml/min - dosjustering, ökad krampbenägenhet
• Epilepsi eller CNS-skada - sänkt kramptröskel vid höga doser
• Hjärtsvikt och elektrolytrubbning - preparatet innehåller natrium

Bensylpenicillin Viatris (tidigare Meda) innehåller 2,8 mmol Na+ per gram enligt FASS , vilket vid höga dygnsdoser (meningit endokardit ger en kliniskt relevant natriumbelastning - beaktas vid hjärtsvikt och svår njursvikt.

IV-PcG framför andra: PcG är förstahandsval iv när patogenen är (eller starkt misstänks vara) en penicillinkänslig grampositiv organism och peroral behandling inte räcker. Klassiska situationer:

• Pneumokockpneumoni med sepsiskriterier eller bakteriemi
• Meningokocksepsis (efter empirisk cefotaxim tills resistensbesked)
• Erysipelas eller cellulit med allmänpåverkan
• Endokardit med fullt penicillinkänslig viridansstreptokock

Vid empirisk sepsisbehandling används bredare regimer (cefotaxim ± aminoglykosid piperacillin-tazobaktam tills etiologin klarnat. PcG sätts in när odlingsfynd och resistensbesked motiverar smalning.

IV-till-PO-switch: Vid kliniskt svar (afebril ≥24 h, sjunkande CRP , ätande, ingen malabsorption) växlas PcG till PcV peroralt. Detta är en central vårdkvalitetsindikator i Strama -arbetet och minskar vårdtid, kateterkomplikationer och kostnad. Vid streptokockbakteriemi krävs ofta förlängd total behandling beroende på fokus.

Relation till kloxacillin PcG täcker inte S. aureus (>90 % producerar betalaktamas ). Vid sårinfektion, abscess, septisk artrit osteomyelit eller endokardit där stafylokocker är möjliga - eller verifierade - väljs kloxacillin (Ekvacillin iv eller cefalosporin.

Vid blandflora (t.ex. djupa hud- eller mjukdelsinfektioner med streptokocker + stafylokocker ges ibland kloxacillin ensamt eftersom det även täcker streptokocker. Alternativet är PcG + kloxacillin i kombination tills etiologin klarnar. Vid MRSA används vankomycin eller linezolid.