Ertapenem

Ertapenem (Invanz) hör till karbapenemerna men har en distinkt klinisk roll jämfört med meropenem och imipenem. En gång om dygnet-doseringen och möjligheten till intramuskulär administration gör preparatet lämpligt för OPAT-program och utskrivningsvänlig behandling.

Klassplacering

• Karbapenem, samma klass som meropenem och imipenem
• Saknar pålitlig pseudomonas-aktivitet - intrinsiskt sämre porin-penetration
• Hög plasmaproteinbindning (~85‑95 %) förlänger halveringstiden
• Lägre kramprisk än imipenem

Spektrum - täcker

• Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (inkl. ESBL)
• Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia (många AmpC-stammar)
• Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis
• Anaerober: Bacteroides fragilis-gruppen
• MSSA, streptokocker (inkl. S. pneumoniae, S. pyogenes)

Spektrum - missar

• Pseudomonas aeruginosa - klassens viktigaste lucka
• Acinetobacter baumannii
• Många nonfermentativa gramnegativer
• MRSA
• Enterococcus faecalis och E. faecium (otillförlitlig)
• Atypiska luftvägspatogener
• Karbapenemasproducerande Enterobacterales (KPC, NDM, OXA-48)

Samhällsförvärvade infektioner med ESBL-producerande bakterier. Bukinfektioner.

Verkningsmekanism

Ertapenem är en karbapenem som binder PBP2 och PBP3. Den sämre pseudomonas-aktiviteten beror på begränsad penetration genom OprD-porinet kombinerat med aktiv efflux. Hög proteinbindning (~92‑95 %) förlänger halveringstiden och möjliggör dosering en gång per dygn. Mekanism, klass-PK/PD och resistensvägar i djup på Betalaktamer - PBP-blockad.

Farmakokinetik

En gång om dygnet

Den långa halveringstiden tillsammans med hög proteinbindning ger ertapenem dess unika doseringsfördel: en gång om dygnet räcker för fT>MIC vid känsliga isolat. Doseringsfönstret är grunden för OPAT-användningen; patienter kan skrivas ut med daglig parenteral dos.

Dosering enligt FASS Invanz, EMA SmPC och Strama nationella vårdprogram för multiresistenta gramnegativa bakterier. Konkreta doser, dosintervall och behandlingstider lämnas medvetet utanför detta kort - slå upp aktuella siffror i källorna ovan.

Doseringsprinciper

• En gång om dygnet är preparatets signatur; lång halveringstid och hög plasmaproteinbindning ger fT>MIC under hela doseringsintervallet vid känsliga isolat
• Renal dosjustering krävs vid nedsatt njurfunktion (huvudsakligen renal elimination)
• EU-SmPC avråder från användning vid CrCl ≤30 ml/min och hemodialys pga otillräckliga säkerhetsdata; svensk OPAT-praxis följer FDA-label med reducerad dos och flaggar då off-label-status mot EU-SmPC
• Administrationsväg: iv-infusion enligt EU-SmPC; intramuskulär administration (rekonstituerad med lidokain) finns i FDA-godkännandet men är off-label i Europa

Praktiskt

• Inte vid pseudomonas-misstanke - välj meropenem eller piperacillin-tazobaktam
• Inte vid neutropen feber eller meningit (otillräcklig CNS-penetration och spektrum)

Vanliga (>1 %)

• GI: illamående, diarré, kräkningar
• Huvudvärk
• Lokal infusionsreaktion (smärta, tromboflebit)
• Hudutslag
• Eosinofili, förhöjda transaminaser

Sällsynta men viktiga

• Krampbenägenhet: lägre än imipenem men förekommer. Risken stiger vid njursvikt utan dosjustering och tidigare CNS-skada
• Clostridioides difficile-kolit
• Allergi (anafylaxi, urtikaria)
• AGEP och DRESS rapporterade post-marketing (frekvens ej känd)
• Trombocytopeni vid förlängd behandling

Absoluta

• Tidigare typ I-allergi mot ertapenem eller annan karbapenem
• Tidigare karbapenem-orsakad anafylaxi
• Pseudomonas-misstanke som primär patogen - täcks inte

Relativa - kräver försiktighet eller dosjustering

• Njursvikt: dosreducera enligt FASS Invanz / EMA SmPC
• Tidigare epilepsi eller CNS-skada: välj meropenem om karbapenem behövs
• Typ I-penicillinallergi: korsallergi <1 %; överväg observerad första dos
• Valproat: karbapenemer sänker valproatkoncentration drastiskt; undvik kombinationen
• Graviditet: använd vid klar indikation

Ertapenem har en specifik nisch: ESBL-täckning utan pseudomonas-risk i en gång om dygnet-format. Detta gör preparatet idealiskt för utskrivning och OPAT.

Förstahandsindikationer

När ertapenem inte är förstahand

• Pseudomonas aeruginosa-misstanke - välj meropenem, imipenem eller piperacillin-tazobaktam
• Neutropen feber - pseudomonas-täckning krävs
• Meningit - otillräcklig CNS-penetration och spektrum
• Septisk chock - bredare empiri behövs initialt
• Vårdrelaterad pneumoni på ICU - pseudomonas-risk

Stewardship