E. coli

E. coli är en gramnegativ , fakultativt anaerob stav i familjen Enterobacteriaceae och en dominerande del av normal kolonflora från första levnadsveckan. Bakterien är laktosfermenterande, indolpositiv och växer snabbt på vanliga aeroba medier; identifiering sker rutinmässigt med MALDI-TOF .

Virulenta extraintestinala stammar (ExPEC , framför allt uropatogena UPEC ) bär flera virulensfaktorer. Adhesiner inkluderar typ 1-fimbrier (FimH -medierad bindning till mannosyleringar på uroepitel) och P-fimbrier (PAP-pilus, binder digalaktosid på njurepitel och driver ascenderande infektion till pyelonefrit Vidare ses sideroforer (aerobaktin , yersiniabaktin), kapsel (K-antigen , främst K1 och K5 med antifagocytär effekt och komplementresistens) samt toxiner som hemolysin och CNF-1.

Tarmpatogena stammar är genetiskt distinkta - EPEC , ETEC , EAEC , EIEC , STEC /EHEC (shigatoxinproducerande, inkl. O157:H7) - och orsakar diarrésyndrom snarare än invasiv sjukdom.

ESBL -genetiken domineras i Sverige av CTX-M -grupperna (framför allt CTX-M -15 och CTX-M -14). Dessa hydrolyserar penicilliner och samtliga cefalosporiner inklusive cefotaxim och ceftazidim men lämnar karbapenemer intakta. Generna sitter på överförbara plasmider tillsammans med resistensgener mot kinoloner, trimetoprim-sulfa och aminoglykosider, vilket förklarar att ESBL -isolat ofta är multiresistenta.

ESBL-CARBA (karbapenemasproducerande, t.ex. NDM , KPC , OXA-48 ) är fortfarande sällsynt i Sverige men anmälningspliktigt.

Urinvägsinfektioner dominerar bilden. E. coli orsakar cirka 80 % av samhällsförvärvad cystit och pyelonefrit hos kvinnor enligt svenska vårdprogram. Bakterien står även för en stor andel av komplicerad och kateterassocierad UVI . Nedre UVI ger dysuri , trängningar och frekvens. Pyelonefrit ger feber, flanksmärta, illamående och CRP -stegring, ofta med samtidig bakteriemi hos en betydande andel sjukhusvårdade fall.

E. coli är den vanligaste etiologin vid samhällsförvärvad gramnegativ bakteriemi och det enskilt vanligaste blododlingsfyndet i svensk slutenvård. Bukinfektioner - sekundär peritonit efter perforation eller ischemi, kolangit , koleocystit, divertikulit-abscess - är typiskt polymikrobiella med E. coli tillsammans med Bacteroides fragilis enterokocker och andra Enterobacterales .

Andra manifestationer:

• neonatal sepsis och meningit (ofta stam K1)
• spondylodiskit och spinala epidurala abscesser hos äldre
• prostatit
• sällan endokardit på nativa eller protetiska klaffar

K1-kapselns polysackarid liknar humant neuralt cellytmaterial och undgår därmed immunigenkänning, vilket förklarar predilektionen för CNS hos nyfödda.

Tarmpatogena syndrom är epidemiologiskt skilda. STEC /EHEC ger blodig diarré och risk för hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS ) hos barn, klassiskt 5‑10 dagar efter diarrédebut. HUS definieras av triaden mikroangiopatisk hemolytisk anemi , trombocytopeni och akut njursvikt. Patogenesen drivs av shigatoxin (Stx1/Stx2) som binder Gb3-receptorer på glomerulärt och kolonialt endotel, inducerar apoptos och mikrotrombotisering.

Antibiotika och tarmmotilitetshämmare bör undvikas vid misstänkt STEC /EHEC eftersom toxinfrisättning vid bakteriell lys kan öka HUS -risken. ETEC är klassisk turistdiarré , och invasiv extraintestinal infektion av tarmpatogena stammar är ovanlig.

• Urinvägsinfektion
• Pyelonefrit
• Sepsis
• Bukinfektioner

Urinodling med kvantifiering är grunden vid febril UVI , recidiv, terapisvikt, kateterburen UVI , gravida och alla män. Vid okomplicerad cystit hos kvinna räcker symtom plus stickanalys (nitrit, leukocytesteras ) som beslutsstöd. Nitrit har hög specificitet men låg sensitivitet eftersom inte alla stammar reducerar nitrat.

Blododling tas vid feber, flanksmärta, sepsiskriterier eller tidigare ESBL -bärarskap , helst två flaskpar före antibiotikastart. Vid bukfokus tas även perop- eller drainageodlingar och anaerob odling.

Resistensbestämning enligt EUCAST omfattar standardpanel. ESBL -screening sker rutinmässigt på alla E. coli- och Klebsiella-isolat med fenotypisk konfirmation (kombinationstest med klavulansyra eller PCR (CTX-M , TEM , SHV ). Misstanke om ESBL-CARBA (resistens mot meropenem eller imipenem ska föranleda omedelbar kontakt med klinisk mikrobiolog och vårdhygien - anmälningspliktigt.

Riskanamnes för ESBL -bärarskap omfattar tidigare ESBL -fynd, antibiotikabehandling senaste 3‑6 månaderna, sjukhusvård eller -ingrepp utomlands och boende på vårdinrättning i högendemiskt område.

Empiriskt val styrs av syndrom, allvarlighetsgrad och ESBL -risk. Vid ESBL -misstanke (tidigare bärarskap , vård utomlands, septisk patient utan styrande odling) används karbapenem tills resistensbesked finns.

Källkontroll - avlastning av avstängd pyelonefrit , dränage av abscess, kirurgi vid peritonit - är ofta avgörande och kan inte ersättas av antibiotika.

Resistensläget för E. coli i Sverige är ansträngt på flera fronter. Andelen ESBL -producerande E. coli i invasiva isolat (blododlingar) var 9,2 % under 2024 enligt Swedres-Svarm (842 anmälda fall), med stigande trend och regionala skillnader.

Ampicillin-/amoxicillinresistens är i storleksordningen 30 % och utesluter dessa preparat som empirisk monoterapi vid systemisk infektion. Trimetoprimresistens i urinvägsisolat ligger stabilt kring 20 % och rekommenderas inte längre empiriskt vid febril UVI utan resistensdata. Nitrofurantoin- och pivmecillinamresistens är fortfarande låg (<5 %) och utgör därför grundpelarna i empirisk cystitbehandling.

Kinolonresistens är den mest oroande utvecklingen för slutenvården. Ciprofloxacinresistens hos E. coli låg under 2024 på cirka 15 % i blododling och 11 % i urinisolat (Swedres-Svarm Bland ESBL -isolat är resistensen avsevärt högre på grund av korsresistens via plasmidburna gener. Därmed kan ciprofloxacin inte längre ges empiriskt vid urosepsis utan riskbedömning.

Korsresistens mellan kinoloner och ESBL -plasmiders övriga resistensgener (aminoglykosider, trimetoprim-sulfa gör att ESBL -isolat ofta är känsliga endast för karbapenemer, fosfomycin (UVI ), pivmecillinam (UVI ), nitrofurantoin (cystit) och i vissa fall amikacin

ESBL-CARBA är fortfarande ovanligt i svenskodlade isolat men ses hos återresenärer. Behandlingen kräver ceftazidim-avibaktam, meropenem-vaborbaktam eller cefiderokol efter resistensbesked.

E. coli är det vanligaste enskilda blododlingsfyndet i svensk slutenvård och den vanligaste orsaken till samhällsförvärvad gramnegativ bakteriemi. I en svensk populationsbaserad studie utgjorde E. coli cirka en tredjedel av samhällsförvärvade bakteriemier hos vuxna.

Incidensen E. coli-bakteriemi har ökat under 2010- och 2020-talen, framför allt hos äldre, men exakta nationella tal varierar mellan studier och rapporter. Riskfaktorer är hög ålder, kvinnligt kön (UVI -fokus), urinvägskateter, urologisk obstruktion, diabetes, immunsuppression och tidigare antibiotikabehandling.

Smittvägar är huvudsakligen endogena - egen tarmflora translokerar till urinvägar, peritoneum eller blod via mikroaspiration eller barriärbrott. Exogen smitta är relevant vid vårdrelaterad infektion (kontakt-, instrument- och miljösmitta), vid livsmedels- och vattenburen STEC /EHEC samt vid resa till områden med hög ESBL -prevalens.

ESBL -bärarskap efter resa till Sydostasien och Indiska subkontinenten ses hos en betydande andel återresenärer (genomsnitt kring 30 %). Andelen är klart högre vid samtidig turistdiarré eller antibiotikabehandling under resan.