Gentamicin

Gentamicin tillhör aminoglykosiderna tillsammans med tobramycin amikacin och netilmicin. Klassen är baktericid, koncentrationsberoende och har en uttalad postantibiotisk effekt. Spektrumet täcker aeroba gramnegativer inklusive Enterobacterales och Pseudomonas aeruginosa Aminoglykosider saknar effekt mot anaerober eftersom upptaget i bakteriecellen är syreberoende. De har inte heller tillräcklig egen aktivitet mot streptokocker eller enterokocker - där fungerar de bara i synergi med betalaktam.

Gentamicin är förstahandsval när aminoglykosid behövs i Sverige. Det används som synergikomponent vid endokardit och som tillägg till betalaktam vid svår sepsis under det första dygnet eller två, framför allt vid urosepsis och vid neutropen feber Tobramycin och amikacin har sina nischer (Pseudomonas respektive multiresistenta gramnegativer) men gentamicin är den breda arbetshästen.

Behandlingstiden hålls kort. Det finns ingen meningsfull skillnad i klinisk effekt mellan engångsdosering (extended-interval och flerdosregim, men engångsdoseringen ger lägre nefrotoxicitet och förenklar TDM SILF endokarditprogrammet och Strama Stockholm rekommenderar engångsdos som standard.

Sepsis (i kombination med betalaktam), endokardit pyelonefrit

Verkningsmekanism

Gentamicin binder irreversibelt till 30S-subenheten av bakteriens ribosom och stör avläsningen av mRNA, vilket leder till felaktig proteinsyntes och membranskada. Effekten är snabbt baktericid och koncentrationsberoende - hög Cmax i förhållande till MIC ger bäst avdödning. Postantibiotisk effekt är flera timmar lång, vilket motiverar engångsdosering.

Upptaget i bakteriecellen är syreberoende, vilket förklarar avsaknaden av effekt mot anaerober och en del intracellulära patogener. Resistens uppstår genom aminoglykosidmodifierande enzymer (acetyl-, adenyl- och fosforyltransferaser) samt genom 16S rRNA-metyltransferaser. Gentamicin korsresistens med tobramycin är hög; amikacin är ofta känsligt eftersom dess struktur är skyddad mot flera av dessa enzymer.

Farmakokinetik

Vd är liten och motsvarar i stort sett extracellulärvätskan. Vid sepsis ascites, brännskada eller graviditet ökar Vd och ger sänkta toppkoncentrationer vid standarddos - detta är ett av huvudskälen till TDM Vävnadspenetrationen till liquor och prostata är dålig och till lung-ELF begränsad. Eliminationen sker nästan uteslutande renalt via glomerulär filtration; halveringstiden förlängs proportionellt med GFR -fall.

PK/PD -driver och toxicitet

Effekt drivs av Cmax/MIC (mål >8‑10) medan toxicitet drivs av AUC och total kumulativ exponering. Detta är logiken bakom engångsdos: hög topp för effekt, lång dal för att tömma vävnadsdepåer i njurbark och innerörat. TDM -mål vid engångsdosering: peak >10x MIC och dalvärde <1 mg/L före nästa dos.

Doseringssammanfattning vuxen

Dosen baseras på aktuell kroppsvikt vid normalvikt. Hos överviktiga (BMI >30) används justerad kroppsvikt (IBW + 0,4 x [aktuell vikt - IBW]) för att undvika överdosering. Infusionstid 30‑60 minuter.

Empirisk sepsis och urosepsis

Vid svår sepsis och septisk chock med gramnegativ misstanke ges 5‑7 mg/kg x 1 iv som tillägg till betalaktam under första dygnet, max 2‑3 dygn. Tillägget breddar empirisk täckning vid potentiellt resistenta Enterobacterales (ESBL-misstanke) och vid Pseudomonas-misstanke. När odlingssvar och resistensbesked finns omvärderas behovet och aminoglykosiden sätts ut om patientens primärbehandling täcker patogenen.

Synergi vid endokardit

Vid enterokockendokardit (E. faecalis ges gentamicin i synergidos 3 mg/kg/dygn fördelat x 2‑3 iv tillsammans med ampicillin eller vancomycin enligt SILF endokarditprogrammet. Behandlingstid 2‑6 veckor beroende på regim; aminoglykosiden kan oftast sättas ut efter 2 veckor om patienten klarar ampicillin-ceftriaxon-kombinationen. Vid höggradig aminoglykosidresistens (gentamicin-MIC >500 mg/L) bortfaller synergieffekten och ceftriaxon ersätter gentamicin.

Renal dosjustering

Vid intermittent hemodialys ges dosen efter dialys; vid kontinuerlig njurersättning används modifierade scheman med tätare TDM Laddningsdos ges oavsett njurfunktion vid svår sepsis

Barn

Engångsdos 5‑7 mg/kg x 1 iv för barn över 1 månad. Neonatal dosering är vikt- och postmenstruell ålder-justerad enligt lokal neonatologirutin (ofta kombinerat med ampicillin vid early-onset sepsis TDM krävs vid kurer >48 timmar.

Nefrotoxicitet är den vanligaste dosbegränsande biverkan. Mekanismen är ackumulering i tubuluscellernas lysosomer som ger akut tubulär nekros. Risken är cirka 10‑25 % vid kurer över 5‑7 dygn och ökar med kumulativ dos, ålder, hypovolemi, samtidig vancomycin NSAID, kontrastmedel eller furosemid. Skadan är oftast reversibel vid avslutad behandling. Engångsdosering ger lägre nefrotoxicitet än flerdosregim eftersom upptaget i tubulusceller är mättnadsbart - lång dalfas tömmer depåerna. Kreatinin följs minst varannan dag under kuren.

Ototoxicitet drabbar både cochlea och vestibulärt och är ofta irreversibel. Cochleär skada ger högfrekvent hörselnedsättning som kan vara subklinisk; vestibulär skada ger ostadighet och oscillopsi Risken stiger med kumulativ dos, kurer >7 dagar, samtidig furosemid eller cisplatin, och hos patienter med predisponerande mitokondriell mutation (m.1555A>G). Andra biverkningar inkluderar neuromuskulär blockad (dosrelaterad, kliniskt relevant vid myasthenia gravis och vid samtidig kurarisering), elektrolytrubbningar (hypomagnesemi, hypokalemi) och sällsynt allergi.

Försiktighet och relativa kontraindikationer:

• myasthenia gravis (risk för förvärrad neuromuskulär blockad)
• samtidig nefro- eller ototoxisk medicinering (vancomycin furosemid i höga doser, cisplatin, ciklosporin)
• graviditet (FDA-kategori D pga risk för fetal ototoxicitet vid systemisk användning - används bara vid livshotande infektion utan bättre alternativ)
• uttalad njursvikt (kräver TDM -styrd dosering, inte absolut kontraindikation)

Vid amning är systemiskt upptag hos barnet minimalt.

Kärnindikationer

Gentamicin har två tydliga huvudroller i svensk infektionsvård.

• Synergi vid grampositiv endokardit vid E. faecalis-endokardit i kombination med ampicillin (alternativt ampicillin-ceftriaxon utan aminoglykosid om höggradig resistens), vid viridansstreptokock -endokardit ibland som tillägg vid relativ penicillinresistens, och vid stafylokockendokardit historiskt men idag i regel inte rutinmässigt. SILF endokarditprogrammet är referensen.
• Empirisk gramnegativ täckning vid svår sepsis och septisk chock: som tillägg till betalaktam under första 1‑3 dygnen för att bredda mot ESBL-bildande Enterobacterales och Pseudomonas i väntan på odlingssvar. Kuren förkortas så fort smalare riktad behandling kan ges.

Sekundära användningar

Aminoglykosid är också ett alternativ vid urosepsis och pyelonefrit med gramnegativ misstanke när cefotaxim eller piperacillin-tazobaktam inte räcker eller när lokala resistensdata talar för det. Vid neutropen feber ges gentamicin som tillägg till piperacillin-tazobaktam eller cefepim vid hemodynamisk instabilitet eller vid känd kolonisering med resistenta gramnegativer. Neonatal sepsis behandlas empiriskt med ampicillin + gentamicin enligt nationell neonatologirutin.

Inte indikation för gentamicin

Aminoglykosid har ingen effekt på anaerober (intraabdominell infektion, aspirationspneumoni). Den bör inte ges som monoterapi vid grampositiv infektion eftersom egen effekt mot streptokocker och enterokocker saknas. Aminoglykosid fungerar också dåligt vid lunginfektion pga begränsad ELF -penetration och bör inte väljas som primärval vid pneumoni Lågrisk-UVI hos i övrigt frisk patient behandlas med pivmecillinam nitrofurantoin eller trimetoprim - inte aminoglykosid Behandlingstider över 7 dagar ska motiveras tydligt och TDM intensifieras.