Gentamicin

Gentamicin tillhör aminoglykosiderna tillsammans med tobramycin amikacin och netilmicin. Klassen är baktericid , koncentrationsberoende och har en uttalad postantibiotisk effekt . Spektrumet täcker aeroba gramnegativer inklusive Enterobacterales och Pseudomonas aeruginosa Aminoglykosider saknar effekt mot anaerober eftersom upptaget i bakteriecellen är syreberoende. De har inte heller tillräcklig egen aktivitet mot streptokocker eller enterokocker - där fungerar de bara i synergi med betalaktam.

Gentamicin är förstahandsval när aminoglykosid behövs i Sverige. Det används som synergikomponent vid endokardit och som tillägg till betalaktam vid svår sepsis under första dygnet eller två. Indikationen är framför allt urosepsis och neutropen feber Tobramycin och amikacin har sina nischer (Pseudomonas respektive multiresistenta gramnegativer) men gentamicin är den breda arbetshästen.

Behandlingstiden hålls kort. Det finns ingen meningsfull skillnad i klinisk effekt mellan engångsdosering (extended-interval ) och flerdosregim, men engångsdoseringen ger lägre nefrotoxicitet och förenklar TDM . SILF endokarditprogrammet och Strama Stockholm rekommenderar engångsdos som standard.

Sepsis (i kombination med betalaktam), endokardit pyelonefrit

Verkningsmekanism

Gentamicin binder irreversibelt 30S -ribosomsubenheten, stör mRNA-avläsningen och ger snabbt baktericid effekt. Upptaget är syreberoende, vilket förklarar avsaknad av effekt mot anaerober och intracellulära patogener. Korsresistens med tobramycin är hög via aminoglykosidmodifierande enzymer ; amikacin är ofta skyddat. Mekanism, klass-PK/PD och resistensvägar i djup på Aminoglykosider - 30S irreversibel

Farmakokinetik

Vd är liten och motsvarar i stort sett extracellulärvätskan. Vid sepsis ascites , brännskada eller graviditet ökar Vd och ger sänkta toppkoncentrationer vid standarddos - detta är ett av huvudskälen till TDM . Vävnadspenetrationen till liquor och prostata är dålig och till lung-ELF begränsad. Eliminationen sker nästan uteslutande renalt via glomerulär filtration; halveringstiden förlängs proportionellt med GFR -fall.

PK/PD -driver och toxicitet

Effekt drivs av Cmax/MIC medan toxicitet drivs av AUC och total kumulativ exponering. Detta är logiken bakom engångsdos: hög topp för effekt, lång dal för att tömma vävnadsdepåer i njurbark och innerörat. TDM med peak- och dalprov följer engångsdosregimens logik; tröskelvärden enligt SILF Vårdprogram och Strama RAF .

Behandlingsprinciper

Aminoglykosider doseras koncentrationsberoende : hög topp för effekt, lång dal för att tömma vävnadsdepåer i njurbark och innerörat. Engångsdos per dygn är standard eftersom den ger lägre nefrotoxicitet än flerdosregim och förenklar TDM . Dosen baseras på aktuell kroppsvikt vid normalvikt; hos överviktiga används justerad kroppsvikt för att undvika överdosering. TDM (peak och dalvärde ) är obligatoriskt - dosintervallet styrs av dalvärdet och förlängs vid nedsatt njurfunktion, eftersom eliminationen är nästan helt renal. Kuren hålls så kort som möjligt för att begränsa kumulativ nefro- och ototoxicitet .

Aktuella doser, dosintervall vid olika GFR och behandlingstider finns i SILF Vårdprogram för infektiös endokardit och Strama RAF Appendix I Pediatriska doser konsulteras lokalt; neonatal dosering är vikt- och postmenstruell ålder-justerad enligt nationell neonatologirutin.

Empirisk sepsis och urosepsis

Vid svår sepsis och septisk chock med gramnegativ misstanke ges gentamicin som tillägg till betalaktam under det första behandlingsdygnet eller två. Tillägget breddar empirisk täckning vid potentiellt resistenta Enterobacterales (ESBL-misstanke) och vid Pseudomonas-misstanke. När odlingssvar och resistensbesked finns omvärderas behovet, och aminoglykosiden sätts ut om patientens primärbehandling täcker patogenen.

Synergi vid endokardit

Vid enterokockendokardit (E. faecalis ges gentamicin i synergidos tillsammans med ampicillin enligt SILF vårdprogram för infektiös endokardit Vid höggradig aminoglykosidresistens (HLAR ) definierad som gentamicin-MIC >128 mg/L bortfaller synergieffekten - då används istället ampicillin + ceftriaxon Samma kombination väljs vid nedsatt njurfunktion eller om patienten inte tolererar aminoglykosid

Renal dosering

Eftersom gentamicin elimineras nästan uteslutande renalt förlängs dosintervallet vid sjunkande GFR ; engångsdosens storlek behålls i regel medan tiden mellan doserna ökar. Vid intermittent hemodialys ges dosen efter dialys, vid kontinuerlig njurersättning används modifierade scheman med tätare TDM . Laddningsdos ges oavsett njurfunktion vid svår sepsis Detaljerade dosintervall per GFR -intervall finns i Strama RAF Appendix I.

Nefrotoxicitet är den vanligaste dosbegränsande biverkan. Mekanismen är ackumulering i tubuluscellernas lysosomer som ger akut tubulär nekros. Risken stiger tydligt vid kurer >5‑7 dygn och ökar med kumulativ dos, ålder, hypovolemi, samtidig vancomycin NSAID , kontrastmedel eller furosemid. Skadan är oftast reversibel vid avslutad behandling. Engångsdosering ger lägre nefrotoxicitet än flerdosregim eftersom upptaget i tubulusceller är mättnadsbart - lång dalfas tömmer depåerna. Kreatinin följs minst varannan dag under kuren.

Ototoxicitet drabbar både cochlea och vestibulärt och är ofta irreversibel. Cochleär skada ger högfrekvent hörselnedsättning som kan vara subklinisk; vestibulär skada ger ostadighet och oscillopsi . Risken stiger med kumulativ dos, kurer >7 dagar, samtidig furosemid eller cisplatin, och hos patienter med predisponerande mitokondriell mutation (m.1555A>G ). Andra biverkningar inkluderar neuromuskulär blockad (dosrelaterad, kliniskt relevant vid myasthenia gravis och vid samtidig kurarisering), elektrolytrubbningar (hypomagnesemi, hypokalemi) och sällsynt allergi.

Försiktighet och relativa kontraindikationer:

• myasthenia gravis (risk för förvärrad neuromuskulär blockad )
• samtidig nefro- eller ototoxisk medicinering (vancomycin furosemid i höga doser, cisplatin, ciklosporin)
• graviditet (FDA -kategori D pga risk för fetal ototoxicitet vid systemisk användning - används bara vid livshotande infektion utan bättre alternativ)
• uttalad njursvikt (kräver TDM -styrd dosering, inte absolut kontraindikation)

Vid amning är systemiskt upptag hos barnet minimalt.

Kärnindikationer

Gentamicin har två tydliga huvudroller i svensk infektionsvård.

• Synergi vid grampositiv endokardit vid E. faecalis-endokardit i kombination med ampicillin (alternativt ampicillin-ceftriaxon utan aminoglykosid om höggradig resistens), vid viridansstreptokock -endokardit ibland som tillägg vid relativ penicillinresistens, och vid stafylokockendokardit historiskt men idag i regel inte rutinmässigt. SILF endokarditprogrammet är referensen.
• Empirisk gramnegativ täckning vid svår sepsis och septisk chock : som tillägg till betalaktam under de första behandlingsdygnen för att bredda mot ESBL-bildande Enterobacterales och Pseudomonas i väntan på odlingssvar. Kuren förkortas så fort smalare riktad behandling kan ges.

Sekundära användningar

Aminoglykosid är också ett alternativ vid urosepsis och pyelonefrit med gramnegativ misstanke när cefotaxim eller piperacillin-tazobaktam inte räcker eller när lokala resistensdata talar för det. Vid neutropen feber ges gentamicin som tillägg till piperacillin-tazobaktam eller cefepim vid hemodynamisk instabilitet eller vid känd kolonisering med resistenta gramnegativer. Neonatal sepsis behandlas empiriskt med ampicillin + gentamicin enligt nationell neonatologirutin.

Inte indikation för gentamicin

Aminoglykosid har ingen effekt på anaerober (intraabdominell infektion, aspirationspneumoni). Den bör inte ges som monoterapi vid grampositiv infektion eftersom egen effekt mot streptokocker och enterokocker saknas. Aminoglykosid fungerar också dåligt vid lunginfektion pga begränsad ELF -penetration och bör inte väljas som primärval vid pneumoni Lågrisk-UVI hos i övrigt frisk patient behandlas med pivmecillinam nitrofurantoin eller trimetoprim - inte aminoglykosid Långa kurer ska motiveras tydligt och TDM intensifieras vid förlängd behandling.