Ceftriaxon

Ceftriaxon är kliniskt likvärdig med cefotaxim vad gäller spektrum mot pneumokock, meningokock, H. influenzae och flertalet samhällsförvärvade gramnegativa stammar. Den avgörande praktiska skillnaden är halveringstiden: ceftriaxon 6‑9 timmar mot cefotaxim ~1 timme. Detta möjliggör en-dos-dygn-dosering för ceftriaxon.

I svensk slutenvård föredras cefotaxim som empiriskt förstahandsval på vårdavdelning av Strama -skäl (lägre kostnad, ingen kalciuminteraktion , mindre rapporterad gallapåverkan). Ceftriaxon väljs när dosintervallet är kliniskt avgörande: OPAT , hem-iv-behandling, poliklinisk neuroborrelios och gonorré-engångsbehandling.

Preparatet är förstahand vid akut bakteriell meningit utomlands (där cefotaxim ofta saknas) och används i Sverige vid hemgång eller dygnsdos-fördel. Vid ESBL eller AmpC -överuttryck växlas till piperacillin-tazobaktam eller meropenem

Meningit neuroborrelios , allvarliga infektioner. Kan ges en gång dagligen.

Verkningsmekanism

Ceftriaxon är en tredje generationens cefalosporin som binder PBP och hämmar peptidoglykan -tvärbindning. Trots tidsberoende verkan räcker dosering en gång per dygn pga lång halveringstid (~8 h) och hög proteinbindning som ger förlängd vävnadsexponering. Mekanism, klass-PK/PD och resistensvägar i djup på Betalaktamer - PBP-blockad

Spektrum

Ceftriaxon täcker pneumokocker (utom uttalat penicillinresistenta), meningokocker H. influenzae (inklusive betalaktamasproducerande), betahemolytiska streptokocker, vildtyps-Enterobacterales (E. coli Klebsiella Proteus Salmonella Neisseria gonorrhoeae och Treponema pallidum. Aktiviteten mot MSSA är sämre än för cefotaxim och kloxacillin och ceftriaxon är inte förstahand vid stafylokockinfektion.

Preparatet saknar verkan mot Pseudomonas aeruginosa anaerober (otillräckligt mot Bacteroides fragilis enterokocker MRSA Listeria monocytogenes ESBL-producerande Enterobacterales och AmpC -överuttryckande stammar (Enterobacter Citrobacter, Serratia).

Farmakokinetik

Den höga proteinbindningen är kliniskt relevant: vid hypoalbuminemi ökar fri fraktion, vilket både ökar effekten och biverkningsrisken. CSF-penetrationen är tillräcklig för meningitbehandling när högre dos ges. Den biliära eliminationen är grunden för biliär pseudolitiasis hos barn.

Dosjustering vid njursvikt

Vid eGFR >10 ml/min behövs vanligen ingen dosjustering pga den biliära eliminationen. Vid eGFR <10 ml/min och samtidig leversvikt halveras dosen. Hemodialys avlägsnar minimalt - ingen tilläggsdos behövs.

Doseringsprinciper

Ceftriaxon kan ges en gång per dygn tack vare halveringstid 6‑9 h och hög proteinbindning - det är preparatets centrala farmakokinetiska fördel och grunden för OPAT -användning. Vid meningit och endokardit krävs en högre dygnsdos för att säkra fT>MIC i CSF respektive vegetationer. Vid gonorré ges en intramuskulär engångsdos enligt Folkhälsomyndighetens uppdaterade STI -rekommendation - dosen har stegvis höjts pga stigande MIC . Vid neuroborrelios används iv-behandling i fast kursduration enligt SILF /Läkemedelsverkets borrelia-vårdprogram; doxycyklin po är likvärdigt och förstahand vid okomplicerad neuroborrelios hos vuxen. Vid endokardit följer kursduration ESC - respektive SILF -vårdprogram, och ceftriaxon möjliggör hemgång och OPAT i de förlängda kurerna. Vid meningit på svensk vårdavdelning väljs ofta cefotaxim i stället enligt SILF .

För konkreta doser, dosintervall och behandlingstider hänvisas till Strama Stockholm, SILF Vårdprogram bakteriella CNS-infektioner, SILF /Folkhälsomyndighetens STI -vårdprogram, ESC Endokarditriktlinjer och FASS Rocephalin.

Pediatrik

Pediatrisk dosering följer mg/kg-baserade rekommendationer enligt Strama och FASS Rocephalin. Nyfödda <28 dagar ska inte ges ceftriaxon - använd cefotaxim (se kontraindikationer).

Njursvikt

Vid eGFR >10 ml/min behövs vanligen ingen dosjustering pga den biliära eliminationen. Vid samtidig svår njur- och leversvikt övervägs dosreduktion enligt FASS . Hemodialys avlägsnar minimalt - ingen tilläggsdos behövs.

Administration

Ceftriaxon ges som långsam iv-injektion eller intermittent infusion. Im-administrering är väletablerad vid gonorré (vanligen blandat i lidokain för smärtlindring).

Vanliga (>1 %)

GI -besvär (illamående, diarré) och makulopapulöst hudutslag är vanligast. Lokal smärta vid im-injektion förekommer - lidokain-blandning rekommenderas. Reversibel stegring av ALAT och ASAT är vanlig. Eosinofili utan kliniska symtom och övergående trombocytos eller trombocytopeni ses i 1‑5 % av kurer.

Kliniskt viktiga ovanligare biverkningar

Biliär pseudolitiasis (kalcium-ceftriaxon-fällning i gallblåsan) är en signaturbiverkning - vanligast hos barn och vid hög dos. Oftast asymtomatisk och reversibel inom veckor efter utsättning, men kan orsaka kolik och kolecystit Kolestatisk hepatit är beskriven. Interstitiell nefrit är sällsynt men viktigt att utesluta vid stegrat kreatinin under behandling. Hemolytisk anemi med positiv direkt antiglobulintest kan vara livshotande och kräver omedelbart utsättande. Pseudomembranös kolit orsakad av Clostridioides difficile är högrisk-biverkning - ceftriaxon är en stark drivare av CDI . Anafylaxi, Stevens-Johnsons syndrom , TEN och DRESS är sällsynta men beskrivna. Vid behandling >7‑10 dagar rekommenderas blodstatus-kontroll.

Absoluta kontraindikationer

• Nyfödda <28 dagar, särskilt prematurer: kalcium-ceftriaxon-precipitation i lungor och njurar samt bilirubin-displacering med kärnikterusrisk. Använd cefotaxim i stället.
• Samtidig kalcium-innehållande iv-infusion (Ringer, parenteral nutrition med kalcium) i samma infart eller hos nyfödda i någon infart.
• Tidigare anafylaxi, larynxödem eller säker typ I-allergi mot penicillin eller annan cefalosporin.
• Tidigare Stevens-Johnsons syndrom , TEN , DRESS eller AGEP mot betalaktamantibiotika.

Relativa kontraindikationer och försiktighet

• Säker typ I-penicillinallergi: korsreaktiviteten är låg men inte noll. Välj alternativ när sådant finns.
• Hyperbilirubinemi hos prematurer: ceftriaxon displacerar bilirubin från albumin - använd cefotaxim
• Gallsten-anamnes eller långvarig fasta: ökad risk för biliär pseudolitiasis .
• Hypoalbuminemi : hög proteinbindning ger ökad fri fraktion vid lågt albumin.
• C. difficile-anamnes: cefalosporiner är högrisk-antibiotika för rekurrens.

Ceftriaxon klassificeras som FASS -grupp B:1 och anses säkert under graviditet och amning.

Var ceftriaxon är förstahandsval

Gonorré (okomplicerad): ceftriaxon som intramuskulär engångsdos är Folkhälsomyndighetens förstahandsbehandling. Vid resistens-osäkerhet eller utlandssmitta kombineras med azitromycin po.

Lyme-neuroborrelios : ceftriaxon iv är ett etablerat alternativ. Doxycyklin po är likvärdigt och förstahand vid okomplicerad neuroborrelios hos vuxen.

OPAT och hem-iv-behandling: en-dos-dygn-dosering gör ceftriaxon till förstahand vid pyelonefrit endokardit-fortsättning, osteomyelit och spondylodiscit i öppenvård.

Akut bakteriell meningit ceftriaxon iv kombineras med ampicillin (vid Listeria-risk) och dexametason. På svensk vårdavdelning väljs ofta cefotaxim i stället. Vid hemgång eller överflyttning till lägre vårdnivå växlas till ceftriaxon.

Endokardit-synergi vid E. faecalis ampicillin + ceftriaxon är dokumenterad regim som ersätter aminoglykosid-synergi och minskar nefrotoxicitet .

Spontan bakteriell peritonit hos cirroshepatiker: ceftriaxon iv är likvärdigt med cefotaxim

Var ceftriaxon inte är lämpligt

• Nyfödda <28 dagar: använd cefotaxim
• Patienter på kalcium-innehållande iv-infusion: använd cefotaxim eller annan separat infart.
• Pseudomonas-misstänkt infektion: ingen aktivitet - ceftazidim cefepim, piperacillin-tazobaktam eller meropenem väljs.
• ESBL-positiv infektion: hydrolyseras - byt till meropenem
• Listerios och enterokock-infektion: intrinsiskt resistent - ampicillin är förstahand.
• Empirisk slutenvårds-meningit i Sverige: cefotaxim föredras enligt SILF .

Iv-till-po-switch

Ceftriaxon saknar peroral motsvarighet. Switch sker till annan klass enligt resistensbesked: amoxicillin doxycyklin ciprofloxacin eller trimetoprim-sulfa beroende på indikation. Vid neuroborrelios växlas till doxycyklin po när klinisk stabilitet uppnåtts.