Klindamycin

Klindamycin är den enda linkosamiden i kliniskt bruk i Sverige (lincomycin är obsolet). Preparatet finns som kapsel 150 och 300 mg (Dalacin, Klindamycin Aurobindo), oral lösning och som koncentrat till infusionsvätska för intravenöst bruk (Klindamycin Stragen, Dalacin). Vaginalkräm och topikal lösning har egna indikationer (bakteriell vaginos, akne) och berörs inte här.

Klass och mekanism

Klindamycin binder reversibelt till 23S-rRNA i 50S -ribosomsubenheten och blockerar peptidyltransferasreaktionen. Effekten är primärt bakteriostatisk , men koncentrations- och inokulumberoende baktericid mot känsliga stafylokocker och streptokocker. Eftersom verkningsmekanismen ligger på proteinsyntesnivå hämmas även produktionen av exotoxiner (TSST-1 , M-protein , streptolysin , alfa-toxin, Panton-Valentine-leukocidin). Detta är den molekylära grunden för anti-toxin-tillägget vid STSS och nekrotiserande fasciit .

Spektrum

Plats i svensk klinik

• pc-allergi typ I-alternativ vid hud- och mjukdelsinfektion, erysipelas tonsillit
• toxinhämmande tillägg vid STSS , nekrotiserande fasciit och annan svår invasiv grupp A-streptokockinfektion
• skelett- och ledinfektion (osteomyelit, septisk artrit hos pc-allergisk patient eller vid MSSA-känslig MRSA
• aspirationspneumoni med smal anaerob täckning när bredspektrum inte är motiverat
• odontogena infektioner vid pc-allergi

Hud-/mjukdelsinfektioner, anaeroba infektioner, dental. Alternativ vid penicillinallergi.

Verkningsmekanism

Klindamycin är en linkosamid som binder peptidyltransferascentrum i 50S -ribosomen och blockerar transpeptidering . Den kliniskt särartade egenskapen är hämmad exotoxinproduktion (TSST-1 , M-protein , alfa-toxin, PVL ) redan vid sub-MIC -koncentrationer - därför tilläggsindikation vid STSS och nekrotiserande fasciit . Mekanism, klass-PK/PD och resistensvägar (inkl MLSb-korsresistens och D-test ) i djup på Makrolider och linkosamider - 50S-blockad

Farmakokinetik

Vävnadspenetration

Klindamycin har bland antibiotikaklasserna en av de bästa vävnadspenetrationerna och är ackumulerande intracellulärt (makrofager, neutrofiler):

• skelett: når terapeutiska koncentrationer i kortikalt och kanselöst ben (ben-serumratio 0,4‑0,75) - klinisk grund för osteomyelit-användning
• ledvätska: koncentration motsvarande serum
• abscesser och nekrotisk vävnad: god penetration även i devaskuliserade fokus
• galla: hög koncentration
• CNS: mycket dålig penetration över intakt blod-hjärnbarriär - inte indicerat vid meningit eller hjärnabscess
• placenta och bröstmjölk: passerar

Renal och hepatisk dosjustering

Eftersom <10 % utsöndras oförändrat renalt krävs ingen dosjustering vid nedsatt njurfunktion, även vid dialys. Vid uttalad leverskada (Child-Pugh C) förlängs halveringstiden och dosintervall kan behöva glesas. Explicit algoritm saknas; konsultera Janusmed lever.

Interaktioner

• neuromuskulärt blockerande medel (rokuronium, vekuronium, suxameton): klindamycin förstärker och förlänger blockaden via egen perifer effekt på neuromuskulär transmission. Detta är kliniskt relevant vid anestesi och i intensivvård
• CYP3A4 -inducerare (rifampicin, fenytoin, karbamazepin) sänker klindamycinexponeringen
• CYP3A4 -inhibitorer (klaritromycin, azoler) kan höja exponeringen marginellt
• ingen kliniskt betydande interaktion med warfarin, men INR-stegring finns rapporterat

Konkret dosering och behandlingstid följer alltid aktuell källa. Sammanfattningen nedan ger principer; för numeriska doser, se Strama Stockholm 2025‑2026, FASS och relevant SILF -vårdprogram.

Doseringsprinciper

• per oral grunddos vid streptokocktonsillit, erysipelas/cellulit MSSA-mjukdel och okomplicerad odontogen infektion vid pc-allergi
• intravenös högre dos vid svår hud- och mjukdelsinfektion, septisk artrit/osteomyelit och som anti-toxin-tillägg vid STSS och nekrotiserande fasciit
• anti-toxin-tillägg vid STSS /NF : ges alltid kombinerat med bensylpenicillin (eller kloxacillin/meropenem vid blandflora); avslutas typiskt efter klinisk stabilisering medan betalaktamen fortsätter
• skelett-/ledinfektion: initial parenteral fas följt av peroral fortsättning; total behandlingstid styrs av djup och fokus enligt SILF -vårdprogram
• barn: viktbaserad peroral eller intravenös dos; smaken på oral lösning påverkar följsamheten
• njursvikt inklusive dialys: ingen dosjustering eftersom <10 % utsöndras renalt oförändrat
• uttalad leversvikt (Child-Pugh C): överväg glesare intervall, följ transaminaser ; konsultera Janusmed lever

Behandlingstid

Styrs av indikation och klinisk respons enligt aktuella vårdprogram (Strama , SILF ). Skelett- och ledinfektion kräver längre kurer än mjukdelsinfektion; anti-toxin-tillägg vid STSS /NF avslutas kort efter klinisk stabilisering.

Mycket vanliga och vanliga (>1 %)

• gastrointestinala: diarré, illamående, buksmärta, kräkning - frekvens >5 %, högre vid po än iv
• bitter eller metallisk smakstörning (po), särskilt vid oral lösning
• exantem (makulopapulöst, vanligen benignt)
• transaminasstegring , oftast asymtomatisk
• lokal venirritation och tromboflebit vid iv-administrering

Mindre vanliga

• esofagit och esofagussår vid po-intag utan vätska eller i liggande
• pseudomembranös kolit av annan orsak än CDI är ovanligt
• eosinofili
• vaginal candidos vid längre kurer

Sällsynta men kliniskt allvarliga

• Clostridioides difficile-associerad kolit. Klindamycin har historiskt en av de högsta relativa riskerna bland antibiotika. Äldre meta-analyser anger justerad OR 16‑20 jämfört med ingen exponering, väsentligt högre än för flertalet betalaktamer. Risken är dosberoende och kvarstår veckor efter avslutad kur
• SCAR : Stevens-Johnsons syndrom (SJS ), toxisk epidermal nekrolys (TEN ), DRESS , AGEP - sällsynta men välbeskrivna
• akut interstitiell nefrit
• agranulocytos och trombocytopeni
• läkemedelsinducerad leverskada (kolestatisk eller blandad)
• förlängd neuromuskulär blockad vid samtidig anestesi - kliniskt relevant intraoperativt

Absoluta kontraindikationer

• tidigare allvarlig allergisk reaktion mot klindamycin eller lincomycin
• tidigare SCAR (SJS , TEN , DRESS ) på linkosamid

Relativa kontraindikationer och försiktighet

• tidigare C. difficile-infektion: undvik om alternativ finns; vid recidiverande CDI är klindamycin närapå kontraindicerat
• inflammatorisk tarmsjukdom (Crohn, ulcerös kolit): risken för CDI och kolit är förhöjd
• uttalad leversvikt: glesa intervall, följ transaminaser
• samtidig neuromuskulär blockad (anestesi, myasthenia gravis ): klindamycin förstärker blockaden. Kommunicera med anestesiolog
• graviditet: kategori B i FASS , klinisk erfarenhet är god och klindamycin används vid pc-allergi i graviditet
• amning: passerar i bröstmjölk men anses förenligt med fortsatt amning; observera barnet för diarré och slemhinnesvamp

Inducerbar klindamycinresistens

Vid betahemolytiska streptokocker (särskilt grupp B) och S. aureus förekommer inducerbar MLSb-resistens. Stammen är fenotypiskt klindamycinkänslig men erytromycinresistent. Under terapi kan den inducera erm -medierad metylering med behandlingssvikt som följd. Mikrobiologen utför då D-test .

Förstahand och tilläggsroll

Klindamycin har två tydliga huvudplatser i svensk klinik: som pc-allergi typ I-alternativ vid grampositiv hud-, mjukdels- och tonsillinfektion, och som toxinhämmande tillägg vid svår invasiv grupp A-streptokockinfektion.

STSS , nekrotiserande fasciit och svår iGAS

Vid streptokockt toxisk chock-syndrom och nekrotiserande fasciit kombineras alltid bensylpenicillin med klindamycin intravenöst (eller kloxacillin alternativt cefotaxim vid misstänkt blandflora). Klindamycinets proteinsynteshämning stänger ner exotoxinproduktion (M-protein , SpeA , SpeC , streptolysin ). Den kringgår Eagle-effekten , där betalaktamer fungerar sämre i stationärfas vid hög bakteriebörda. Tillägget rekommenderas i Stevens et al. (IDSA SSTI 2014, uppdaterat PIDS 2024) och i svenska iGAS -vårdprogram.

Klindamycin avslutas typiskt efter klinisk stabilisering medan betalaktamen fortsätter. Vid känd eller misstänkt makrolidresistens (D-test inte tillgängligt akut) ges klindamycin ändå empiriskt tills resistensbesked. Den toxinhämmande effekten anses behållas vid de flesta inducerbara stammar.

Hud, mjukdel, erysipelas tonsillit (pc-allergi typ I)

Skelett- och ledinfektion

God ben- och ledvätskepenetration gör klindamycin till ett välbeprövat alternativ vid osteomyelit och septisk artrit hos pc-allergisk patient eller när MSSA-känslig MRSA påvisas. Initial parenteral fas följs av peroral fortsättning. Total behandlingstid styrs av djup och fokus enligt SILF :s vårdprogram för led- och skelettinfektion. Vid stafylokockosteomyelit kombineras klindamycin ofta med rifampicin för biofilmsaktivitet .

Aspirationspneumoni

Vid samhällsförvärvad aspirationspneumoni utan svår sepsis och utan stark misstanke om gramnegativ flora ger klindamycin smal anaerob täckning (peptostreptokocker, Fusobacterium, Prevotella) och täcker pneumokocker variabelt. Vid sjukhusförvärvad aspiration eller hög sjuklighet väljs piperacillin-tazobaktam

Var klindamycin INTE har plats

• bukinfektion (peritonit divertikulit, intraabdominell abscess): inte tillförlitlig Bacteroides fragilis-täckning eftersom resistensen är upp till 25 % i Sverige. Välj piperacillin-tazobaktam metronidazol i kombination eller karbapenem
• CNS-infektion: ingen meningsfull penetration över BBB
• gramnegativ infektion: intrinsisk resistens
• enterokockinfektion: intrinsisk resistens
• endokardit inte etablerat förstahandsval; vid pc-allergi och stafylokockendokardit väljs daptomycin eller vankomycin
• bakteriemi som monoterapi: smala indikationer, oftast i kombination eller som anti-toxinkomponent

Klindamycin mot konkurrenter