Fenoximetylpenicillin (PcV)

Fenoximetylpenicillin (PcV, Kåvepenin, Tikacillin) är ett peroralt smalspektrumbetalaktam och grundbult i svensk öppenvårdsantibiotika. Spektrumet är fokuserat på betahemolytiska streptokocker (särskilt grupp A), pneumokocker och orala anaeroba streptokocker. Gramnegativa stavar och stafylokocker täcks i praktiken inte.

PcV har tidsberoende baktericid effekt där T>MIC är avgörande PK/PD -parameter. Detta motiverar dosering tre gånger dagligen snarare än större doser med längre intervall.

Den syrastabila fenoxymetylgruppen tillåter oral administrering, men biotillgängligheten är måttlig och påverkas av föda. Enligt FASS bör Kåvepenin tas på fastande mage - minst 2 timmar efter och 1 timme före måltid. Samtidigt födointag minskar absorptionshastighet och maximal serumkoncentration. Hos barn prioriteras dock följsamhet och preparatet kan då ges med mat.

Förstahandsval vid tonsillit erysipelas och pneumoni med misstanke om pneumokocker

Verkningsmekanism: PcV binder penicillinbindande proteiner (PBP ) och hämmar transpeptideringen i peptidoglykansyntesen. Effekten är baktericid mot delande celler. Mekanism, klass-PK/PD och resistensvägar i djup på Betalaktamer - PBP-blockad

Resistens hos pneumokocker och viridansstreptokocker beror på modifierade PBP (mosaikgener ) snarare än betalaktamasproduktion. PcV inaktiveras däremot av stafylokockers betalaktamas , vilket förklarar att S. aureus inte täcks.

Farmakokinetik: PcV har en biotillgänglighet på cirka 50 % peroralt, med stor variation mellan individer, och absorberas främst i proximala tunntarmen. Maximal serumkoncentration nås efter 30‑60 minuter. Halveringstiden är kort, cirka 30 minuter (FASS ). Tre dagliga doser krävs för att hålla fri koncentration över MIC en tillräcklig andel av dosintervallet. PK/PD -målet för penicilliner anges vanligen till fT>MIC ~40‑50 % av dosintervallet.

Distribution och elimination: Plasmaproteinbindningen är cirka 80 %. Distributionen är god till tonsill- och lungvävnad men dålig till CNS, prostata och avaskulär vävnad. Därför ges parenteralt PcG vid meningit och endokardit Elimination sker huvudsakligen renalt via tubulär sekretion . Vid uttalad njursvikt kan dosjustering övervägas vid längre behandling - se FASS och Strama för aktuella rekommendationer.

Aktuella doser, dosintervall och behandlingstider för PcV finns i Stramas och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer samt i FASS . Principerna nedan sammanfattar det kliniska resonemanget; för konkreta värden hänvisas till källorna.

Doseringsprinciper

PcV har tidsberoende baktericid effekt. Eftersom halveringstiden är kort dominerar tredosering över dygnet för att hålla fri koncentration över MIC en tillräcklig andel av dosintervallet. Sedan 2024 finns även en likvärdig högdos-fyradoseringsregim med kortare behandlingstid vid GAS -tonsillit hos i övrigt friska patienter - se Läkemedelsverkets rekommendation.

Indikationsspecifika principer

Streptokocktonsillit (GAS ): Behandlingens duration motiveras historiskt av eradikering och prevention av reumatisk feber , inte av symtomlindring. Barn doseras viktbaserat enligt Stramas behandlingsrekommendation.

Samhällsförvärvad pneumoni (DS-CRB65 0‑1, misstänkt pneumokock): Peroral PcV-behandling enligt svenskt vårdprogram (SILF /Strama ). Vid DS-CRB65 ≥2 eller hypoxi ges parenteralt PcG initialt med tidig switch till PcV när patienten är feberfri och äter.

Erysipelas PcV är förstahandsval vid okomplicerad infektion (etiologin domineras av betahemolytiska streptokocker). Vid hög kroppsvikt eller terapisvikt kan dosen ökas. Vid misstanke om stafylokockgenes (sårinfektion, abscess) väljs i stället isoxazolylpenicillin (flukloxacillin). Vid utbredd infektion, allmänpåverkan eller misstanke om bakteriemi ges initialt PcG iv med peroral switch vid klinisk förbättring (afebril, sjunkande CRP , äter).

Vanliga (>1 %): GI -biverkningar dominerar - illamående, lös avföring, buksmärta. Mukokutan candidos och vulvovaginit kan uppträda vid längre behandling. Godartade exantem är vanligare hos barn än vuxna. De behöver inte betyda äkta IgE -allergi och bör värderas i sammanhang (sen debut, makulopapulösa, ingen urtikaria/andningspåverkan talar emot typ I).

Sällsynta men allvarliga: IgE -medierad anafylaxi (typ I) inom minuter till timmar - urtikaria, angioödem, bronkospasm, blodtrycksfall. Anafylaxi är sällsynt vid peroral administrering och betydligt ovanligare än vid parenteral tillförsel. Fatal anafylaxi vid penicillinbehandling är sällsynt, i storleksordningen någon enstaka per 100 000 behandlade, och lägre vid peroral än parenteral tillförsel. Stevens-Johnsons syndrom och TEN är mycket sällsynta men förekommer.

Korsallergi med cefalosporiner anges traditionellt till ~10 %. I moderna data och allergitestade kohorter är dock reell IgE -korsreaktivitet betydligt lägre - i storleksordningen ~1 % eller lägre, särskilt med cefalosporiner med olikartad sidokedja . Korsreaktivitet med karbapenemer ligger under 1 %.

Misstänkt allergi med oklar reaktionsbild bör utredas på allergimottagning - många "penicillinallergiker" tål PcV vid strukturerad utredning.

Försiktighet vid uttalad njursvikt där dosreduktion kan övervägas vid längre behandling - se FASS för aktuella rekommendationer.

PcV är förstahandsval när patogenen är (eller sannolikt är) en betahemolytisk streptokock eller pneumokock och patienten kan ta perorala läkemedel. Klassiska situationer:

• Streptokocktonsillit (Centor 3‑4 + positivt strep A)
• Erysipelas
• Samhällsförvärvad pneumoni utan riskfaktorer
• Borreliainfektion stadium I (solitär erythema migrans ) som förstahandsval; doxycyklin reserveras för pc-allergiker, multipla EM eller feber

PcV är inte lämpligt vid:

• Misstänkt stafylokockinfektion (välj flukloxacillin/dikloxacillin)
• Gramnegativ infektion inklusive UVI (välj pivmecillinam nitrofurantoin
• Atypisk pneumoni (mykoplasma klamydofila - välj doxycyklin/makrolid )
• Svår sepsis där iv-behandling och bredare täckning krävs initialt

IV-till-PO-switch: Patient som svarar på PcG iv kan växlas till PcV peroralt efter 24‑48 timmar. Kriterier: afebril, stabilt sjunkande CRP , äter, ingen ileus eller kräkning.

Vid äkta penicillinallergi väljs alternativ enligt indikation. Vid streptokocktonsillit/recidivtonsillit ges klindamycin (typ I-allergi) eller cefadroxil (icke-typ I-anamnes, t.ex. enbart utslag) enligt Stramas och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation. Vid pneumoni väljs doxycyklin eller makrolid .