Levofloxacin

Levofloxacin är L-isomeren av ofloxacin och räknas som tredje generationens fluorokinolon. Klinisk profil ligger mellan ciprofloxacin (mer gramnegativ, Pseudomonas-aktiv) och moxifloxacin (mer grampositiv och anaerob). I Sverige saluförs preparatet som Tavanic (generika finns).

Klinisk indikationsspår i svensk vård:

• Svår samhällsförvärvad pneumoni hos penicillinallergiker - alternativ enligt SILF pneumoni-vårdprogram.
• Legionella-pneumoni - kinolon eller makrolid är likvärdiga alternativ enligt SILF
• Atypisk pneumoni vid doxycyklin-intolerans (Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae
• AECOPD med atypisk misstanke eller behandlingssvikt på smalare alternativ. Vid AECOPD är amoxicillin eller doxycyklin förstahand i Strama -trappan; kinolon är reservalternativ.
• Komplicerad UVI där ciprofloxacin inte är lämpligt och bredare grampositiv täckning behövs.

Sedan 2019 omfattas preparatet av Läkemedelsverkets och EMA s skärpta säkerhetsrekommendation. Levofloxacin ska inte användas vid lindrig okomplicerad UVI eller självbegränsande infektion när smalare alternativ finns.

Pneumoni (inklusive atypiska), komplicerad UVI.

Verkningsmekanism

Levofloxacin hämmar bakteriella typ II-topoisomeraser DNA-gyras (kodat av gyrA och gyrB) och topoisomeras IV (kodat av parC och parE). Effekten är baktericid och koncentrationsberoende med PK/PD -målet AUC /MIC (mål >100‑125 vid gramnegativa, >30 vid grampositiva infektioner).

Jämfört med ciprofloxacin har levofloxacin balanserad hämning av båda enzymerna över hela det relevanta spektrumet. Detta förklarar den förbättrade pneumokockaktiviteten.

Spektrum

• Gott: Streptococcus pneumoniae (inklusive penicillinresistenta stammar), atypiska (Mycoplasma Chlamydia, Legionella Enterobacterales, Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis
• Måttligt: Pseudomonas aeruginosa (svagare än ciprofloxacin Staphylococcus aureus (MSSA - meticillinkänslig).
• Inte pålitligt: MRSA - meticillinresistenta S. aureus anaerober (Bacteroides fragilis-aktivitet svag), enterokocker

Farmakokinetik

Den nästan kompletta orala biotillgängligheten möjliggör tidig iv-till-po-switch utan dosjustering.

Renal dosjustering

Vid GFR 20‑50 ml/min halveras dygnsdosen. Vid GFR <20 ml/min ges 250 mg x 1 efter laddningsdos enligt FASS Tavanic.

Interaktioner

• Bivalenta och trivalenta katjoner (Ca, Mg, Al, Fe, Zn) chelaterar i tarmen - skiljs minst 2 timmar efter eller 6 timmar före.
• QT-förlängande läkemedel (klass IA/III-antiarytmika, neuroleptika, makrolider, metadon) - additiv risk.
• NSAID kan sänka kramptröskel vid samtidig kinolonbehandling.
• Mindre uttalad CYP1A2-hämning än ciprofloxacin

Doseringssammanfattning vuxen

Samhällsförvärvad pneumoni

Vid samhällsförvärvad pneumoni hos penicillinallergiker ges levofloxacin 500 mg x 1 po i 7 dagar vid icke-svår sjukdom. Vid svår CAP eller misstänkt Legionella höjs dosen enligt SILF till 750 mg x 1 po/iv. Iv-administrering används vid sepsiskriterier eller bristande oral tolerans.

Legionella

Vid verifierad Legionella-pneumoni rekommenderas 750 mg x 1 i 7‑14 dagar beroende på svårighetsgrad och immunstatus.

Iv-till-po-switch

Eftersom biotillgängligheten är ~99 % byts iv till po i samma dos så snart patienten är feberfri och tolererar oralt intag.

Renal dosjustering

Barn

Levofloxacin används restriktivt hos barn pga brosktoxicitet i djurstudier. Specialistbeslut.

Vanliga (>1 %)

• GI-biverkningar: illamående, diarré, buksmärta.
• CNS-effekter: yrsel, huvudvärk, sömnstörning.
• Hudutslag.
• LFT-stegring (oftast godartad).

Fototoxiciteten är mindre uttalad än för ciprofloxacin

Klassens svarta varningar (EMA /Läkemedelsverket 2018‑2019)

Andra allvarliga reaktioner

• C. difficile-infektion - kinoloner är starkt associerade med CDI
• Hepatotoxicitet - sällsynta fall av kolestatisk hepatit och fulminant leversvikt.
• Hematologi - leukopeni, eosinofili, trombocytopeni.
• Anafylaxi och DRESS - sällsynt; korsreaktivitet inom kinolonklassen.

Läkemedels- och nutritionschelering

Bivalenta och trivalenta katjoner chelaterar levofloxacin i tarmen. Antacida, multivitaminer, sukralfat, järn-, kalcium- och zinktillskott samt mjölk skiljs minst 2 timmar efter eller 6 timmar före dosen.

Övriga absoluta och relativa kontraindikationer

• Anamnes på aortaaneurysm eller aortadissektion, känd Marfans syndrom, Ehlers-Danlos eller annan ärftlig bindvävssjukdom.
• Känd QT-förlängning medfött långt QT-syndrom eller pågående behandling med klass IA/III-antiarytmika.
• Tidigare neuropsykiatrisk biverkan av kinolon (psykos, suicidalt beteende, depression).
• Tidigare perifer neuropati efter kinolonexponering.
• Myasthenia gravis - kinoloner kan utlösa myasten kris (relativ kontraindikation).
• Epilepsi eller sänkt kramptröskel - ökad risk för kramper, särskilt vid samtidig NSAID eller teofyllin.
• Glukos-6-fosfat-dehydrogenasbrist - hemolys finns rapporterad.

Försiktighet

• Patienter >60 år med samtidig kortikosteroidbehandling eller efter organtransplantation har förhöjd risk för senruptur och aortakomplikation.
• Diabetiker på sulfonylurea eller insulin behöver tätare blodsockerkontroll.
• Vid sänkt njurfunktion krävs dosjustering enligt tabell ovan.

Strama -prioritering: kinoloner ska användas restriktivt

Sedan Läkemedelsverkets nationella rekommendation 2019 reserveras kinoloner för indikationer där alternativ saknas eller är kliniskt sämre. Strama Stockholm tillämpar samma restriktiva linje. Levofloxacin ska inte användas vid självbegränsande infektion eller lindrig okomplicerad UVI.

Indikationer där levofloxacin är förstahandsval eller likvärdigt

• Svår samhällsförvärvad pneumoni hos penicillinallergiker - SILF anger kinolon (levofloxacin eller moxifloxacin som alternativ när betalaktam inte kan användas.
• Legionella-pneumoni - levofloxacin eller azitromycin är likvärdiga alternativ.
• Atypisk pneumoni (Mycoplasma Chlamydia) vid doxycyklin-intolerans eller behandlingssvikt.
• AECOPD med atypisk misstanke eller behandlingssvikt - andrahand efter amoxicillin eller doxycyklin enligt Strama -trappan.

Indikationer där levofloxacin inte är lämpligt

• Lindrig okomplicerad cystit - smalare alternativ (nitrofurantoin pivmecillinam trimetoprim är förstahand enligt Strama Kinolon är överbehandling.
• Pseudomonas-infektion där ciprofloxacin är klart bättre val pga starkare aktivitet.
• Streptokocktonsillit, erysipelas hud- och mjukdelsinfektion - PcV och flukloxacillin är bättre.
• Stafylokockinfektion utan implantat - kinolon är inte basbehandling.

Säkerhetsdialog och informerat samtycke

Vid förskrivning informeras patienten om:

• Att avbryta behandlingen och söka vård vid plötslig sensmärta, svullnad eller oförmåga att gå på tå.
• Att söka vård vid plötslig svår bröst-, buk- eller ryggsmärta (aortadissektion).
• Att rapportera nya neurologiska symtom (stickningar, domningar, brännande smärta).
• Att neuropsykiatriska symtom kan uppträda och föranleder kontakt.
• Att solskydd rekommenderas under behandling.
• Att diabetespatienter behöver tätare blodsockerkontroll.
• Att järn-, kalcium- och magnesiumtillskott samt mjölk ska skiljas tidsmässigt från dosen.