Pyelonefrit

Akut pyelonefrit definieras som symtomatisk bakteriell infektion i njurparenkym, calixsystem och njurbäcken, kliniskt manifesterad som febril UVI . Tillståndet utgör tillsammans med urosepsis kategorin "övre UVI " och skiljs från afebril cystit (nedre UVI genom feber, flanksmärta och förhöjda systemiska inflammationsmarkörer.

Smittväg och patogenes

Dominerande infektionsväg är ascenderande . Uropatogena bakterier från patientens egen perineal- och periuretralflora koloniserar uretra, stiger via blåsa och uretär till njurbäcken och invaderar slutligen tubulärt njurparenkym.

Hematogen spridning till njurarna är sällsynt men förekommer vid Staphylococcus aureus-bakteriemi (njurabscesser, ofta multipla små), endokardit och Candida-fungemi hos immunsupprimerade.

Escherichia coli står för cirka 70‑85 % av samhällsförvärvade fall. Pyelonefritbenägna E. coli-stammar bär oftare P-fimbrier (PapG -adhesin ) som binder Gal-α(1‑4)-Gal-receptorer på njurepitelet - till skillnad från typ 1-fimbrier (FimH ) som dominerar vid cystit. Ytterligare virulensfaktorer är hemolysin , aerobaktin (järnupptag) och kapselantigen som motstår fagocytos.

Övriga vanliga agens:

• Klebsiella pneumoniae
• Proteus mirabilis — ureasproducent som höjer urin-pH och driver struvitstenbildning
• Enterococcus faecalis — särskilt vid KAD och tidigare antibiotika
• Pseudomonas aeruginosa — urologiskt instrumenterade patienter

Värdfaktorer

• Anatomiska och funktionella avvikelser: vesikoureteral reflux , urinstas (sten, hyperplastisk prostata, neurogen blåsa ), residualurin >100 ml.
• Främmande material: kvarliggande KAD , ureterstent, nefrostomi.
• Graviditet: progesteronmedierad ureterdilatation och mekanisk kompression av höger uretär ger fysiologisk hydronefros och predisponerar för ascenderande infektion. Obehandlad asymtomatisk bakteriuri progredierar till pyelonefrit hos en betydande andel (klassiskt 20‑30 %), vilket motiverar screening och behandling.
• Diabetes: glukosuri, neurogen blåsdysfunktion och nedsatt neutrofilfunktion. SGLT2 -hämmare ökar risken ytterligare.
• Immunsuppression : njurtransplanterade och cytostatikabehandlade har högre risk för bakteriemi och avvikande etiologi.
• Tidigare ESBL-bärarskap eller utlandssjukvård: styr empiriskt antibiotikaval.

Klassisk klinisk triad:

• Feber (ofta >38,5 °C med frossa)
• Flanksmärta (ensidig dunkömhet över njurlogen)
• Nedre UVI-symtom (sveda, trängningar, pollakisuri )

Illamående och kräkningar är vanligt och försvårar peroral antibiotikabehandling. Allmänpåverkan, takykardi, takypné och hypotoni signalerar övergång mot urosepsis och kräver omedelbar handläggning enligt sepsis-bundle .

Status: temp, blodtryck, puls, andningsfrekvens, saturation och mentalstatus. Palpera över njurlogen (ömhet, dunkömhet) och suprapubiskt. Hos män palperas prostata. Ömhet talar för samtidig prostatit, men prostatamassage är kontraindicerad pga risk för bakteriemi.

Specialgrupper

Gravida: pyelonefrit drabbar 1‑2 % av gravida, oftast i andra eller tredje trimestern. Innebär ökad risk för prematur kontraktion, för tidig födsel och - hos kvinnan - ARDS samt septisk chock . Alla gravida med pyelonefrit läggs in oavsett initial allmänpåverkan.

Barn: små barn kan debutera med enbart feber utan lokala symtom; pyelonefrit hos barn motiverar alltid utredning av urinvägsavvikelse (refluxutredning).

Män: pyelonefrit hos man engagerar ofta prostata och kräver längre behandlingstid (14 dygn) samt urologisk utredning vid recidiv eller atypiskt förlopp. Akut bakteriell prostatit kan vara svår att skilja från pyelonefrit och har överlappande behandling.

Äldre och immunsupprimerade: atypisk presentation med konfusion, fall, allmän försämring eller dekompensation av kronisk sjukdom; feber och flanksmärta kan saknas helt. Lågt tröskelvärde för blod- och urinodling samt CRP .

Differentialdiagnoser

• Akut bakteriell prostatit (män)
• Akut salpingit , tuboovariell abscess (kvinnor i fertil ålder)
• Njur- eller uretärsten utan infektion (flanksmärta, hematuri, oftast utan feber)
• Akut appendicit (retrocekal lokalisation kan ge flanksmärta)
• Herpes zoster i T10-L1-dermatom innan blåsbildning
• Lobär pneumoni i nedre lob med refererad smärta
• Disksjukdom eller muskuloskeletal flanksmärta (ingen feber, normalt CRP )

Diagnosen är klinisk men ska alltid stödjas av mikrobiologi för att styra antibiotikaval och behandlingstid.

Anamnes och status

Symtomdebut, feberkurva, tidigare UVI och antibiotika, känt ESBL-bärarskap eller utlandsvård senaste 6 månaderna, urologisk anamnes (sten, hyperplastisk prostata, KAD , residualurin ), graviditet, immunsuppression och allergier. Status enligt klinikavsnittet samt bedömning av cirkulation och eventuella sepsistecken.

Mikrobiologi

Urinodling med kvantifiering ska ALLTID tas före antibiotika vid pyelonefritmisstanke - även hos i övrigt frisk kvinna - eftersom etiologin styr behandlingstid och iv-till-po-switch . Mittstråleprov efter rengöring; signifikant växt vid ≥10⁴ CFU /ml hos symtomatisk patient (lägre tröskel än vid asymtomatisk bakteriuri ). Vid KAD tas prov via nyinlagd kateter, inte via befintlig urinpåse.

Blododlingar (2 set) tas vid feber ≥38 °C, allmänpåverkan eller sepsismisstanke. Växt i blododling ses hos cirka en tredjedel av sjukhusvårdade pyelonefritpatienter och ännu oftare hos äldre.

Laboratorieprover

CRP (typiskt kraftigt förhöjt, ofta >100 mg/l), blodstatus med differentialräkning, kreatinin med eGFR, elektrolyter, leverstatus, laktat samt venös eller arteriell blodgas vid sepsismisstanke. Procalcitonin är inte rutin men kan stödja sepsisbedömning på IVA . Graviditetstest hos fertila kvinnor.

Bildgivning

Rutinmässig bildgivning krävs inte vid förstagångs okomplicerad pyelonefrit hos kvinna med snabb klinisk respons. Bildgivning indiceras vid:

• Misstanke om avstängd pyelonefrit : utebliven feberbrytning inom 48‑72 timmar, septisk patient, känd urinvägssten eller urologisk avvikelse, ensidig kraftig flanksmärta. Akut DT urinvägar utan kontrast (lågdos sten-DT ) är förstahandsval; alternativt ultraljud njurar om DT inte är tillgängligt eller hos gravid.
• Recidiv eller atypiskt förlopp: utredning av urinvägsavvikelse med DT eller MR.
• Misstanke om njurabscess: DT med kontrast.
• Män och barn: ultraljud njurar och urinvägar i öppenvård efter genomgången pyelonefrit.

Behandlingsvalet styrs av allvarlighetsgrad, kön, graviditet, ESBL-anamnes och komplikationsfaktorer. För doser, behandlingstider och dosjusteringar - se Strama Stockholms och Läkemedelsverkets vårdprogram för UVI

Principer för empiriskt val

• Tag alltid urinodling före antibiotika. Vid sepsismisstanke även blododlingar x 2. Etiologin styr resistensanpassning och iv-till-po-switch .
• Öppenvård, okomplicerad kvinna med god AT: peroralt förstahandsval är ciprofloxacin Ge första dosen direkt på mottagningen. Vid kinolonresistens eller intolerans: trimetoprim/sulfametoxazol riktat efter resistensbesked. Trimetoprim rekommenderas inte empiriskt pga resistensläget.
• Sjukhusvård, icke-septisk patient: intravenöst förstahandsval är cefotaxim Ceftriaxon är ett likvärdigt alternativ med fördelaktig dosering.
• Pivmecillinam och nitrofurantoin är inte tillräckliga vid pyelonefrit pga otillräcklig vävnadspenetration i njurparenkymet.
• Vid pc-allergi typ I: ciprofloxacin iv eller aminoglykosid (gentamicin eller tobramycin som engångsdos i avvaktan på resistensbesked.

Sepsis och septisk chock

Piperacillin/tazobaktam (piptaz) iv är förstahandsval vid urosepsis utan ESBL-misstanke. Vid septisk chock övervägs tillägg av engångsdos aminoglykosid (gentamicin eller tobramycin för snabb maxeffekt mot gramnegativer.

Vid känt ESBL-bärarskap , tidigare ESBL-pyelonefrit eller utlandsvård senaste 6 månaderna: meropenem iv direkt.

Källkontroll - avstängd pyelonefrit

Antibiotika ensamt steriliserar inte ett obstruerat infekterat urinsystem. Akut avlastning ska ske inom timmar vid septisk patient.

Förstahandsval för avlastning är perkutan nefrostomi (PNP ) - säker även hos koagulopatiska patienter och tekniskt enklare än ureteral stent. Dubbel-J-stent (uretärstent retrograd via cystoskopi) är alternativ men kräver fungerande koagulation och teknisk åtkomst.

Definitiv stenavlägsning (URS , ESVL eller PNL ) sker först efter att infektionen lugnats.

Specialgrupper

Gravida: alla gravida med pyelonefrit läggs in. Förstahandsval är cefotaxim iv (alternativt ceftriaxon iv). Vid betalaktam-allergi: aminoglykosid kortvarigt (vägs mot fetal nefro- och ototoxicitet ). Kinoloner och tetracykliner är kontraindicerade. Efter avslutad behandling rekommenderas antibiotikaprofylax (nitrofurantoin eller cefadroxil fram till en vecka efter partus pga hög recidivrisk under graviditeten.

Män: pyelonefrit hos man engagerar ofta prostata och kräver längre behandlingstid. Förstahandsval är ciprofloxacin eller trimetoprim/sulfametoxazol efter resistensbesked. Kinoloner och trimetoprim har god prostatapenetration; cefalosporiner och pivmecillinam har det inte. Urologisk utredning (residualurinmätning, ultraljud och ev cystoskopi) rekommenderas vid förstagångs pyelonefrit hos man eller vid recidiv.

KAD -bärare: byt katetern före eller under behandlingsstart - biofilmen i den gamla katetern är reservoar för fortsatt bakteriuri. Odla från nyinlagd kateter. Empirisk täckning ska inkludera Pseudomonas och enterokocker piperacillin/tazobaktam iv är vanligt förstahandsval.

Urosepsis och septisk chock är den mest fruktade komplikationen och ses framför allt vid avstängd pyelonefrit , hos äldre, immunsupprimerade och KAD -bärare. Mortaliteten vid urosepsis med chock ligger på 20‑40 % trots adekvat antibiotika och källkontroll (source control ).

Njurabscess (intrarenal eller perinefritisk) misstänks vid utebliven feberbrytning trots adekvat antibiotika och negativ utredning för avstängning. Diagnostik med DT med kontrast. Små abscesser (<3 cm) kan oftast hanteras med förlängd antibiotika; större (>5 cm) kräver perkutan dränering eller kirurgi.

S. aureus är vanlig etiologi vid hematogena renala abscesser och motiverar alltid ekokardiografi för att utesluta endokardit

Emfysematös pyelonefrit är en sällsynt men livshotande nekrotiserande infektion med gasbildande organismer (oftast E. coli eller Klebsiella i njurparenkymet, nästan uteslutande hos diabetiker. DT visar gas i njuren. Mortaliteten är hög (klassiskt 20‑40 % i internationell litteratur). Akut nefrektomi övervägs vid utebliven respons på iv antibiotika och perkutan dränering.

Akut njursvikt (AKI ) ses ofta vid pyelonefrit, oftast prerenal pga sepsis dehydrering och nefrotoxiska läkemedel (NSAID och aminoglykosider). Kan också vara akut tubulär nekros eller postrenal vid bilateral obstruktion. Övervaka kreatinin, dosjustera renalt eliminerade antibiotika och undvik NSAID .

Kronisk pyelonefrit och ärrbildning drabbar främst patienter med upprepade infektioner, vesikoureteral reflux eller obstruktion. Resultatet kan bli fokal kortikal ärrbildning ("scarring"), tubulär dysfunktion, hypertoni och - i sällsynta fall - kronisk njursjukdom. Hos barn med pyelonefrit motiverar detta refluxutredning och uppföljning.

Recidiv är vanligt, särskilt hos kvinnor med urinvägsavvikelse, gravida och postmenopausala. Cirka 10‑30 % får ny febril UVI inom ett år.

Anmälningsplikt

ESBL-CARBA är anmälningspliktig och smittspårningspliktig enligt smittskyddslagen och rapporteras av både diagnostiserande laboratorium och behandlande läkare.

Vanlig ESBL (ESBL-A med enbart cefalosporinhydrolyserande aktivitet) är sedan 2018 inte längre anmälningspliktig nationellt. Många regioner har dock lokala rutiner för smittspårning vid pyelonefrit med ESBL-bildande Enterobacterales hos sjukhusvårdade patienter - kontrollera den regionala rutinen.

Akut pyelonefrit drabbar uppskattningsvis 10‑16 kvinnor per 10 000 invånare och år (amerikanska data) och är cirka 4 gånger vanligare hos kvinnor än hos män i fertil ålder. Könsskillnaden minskar med stigande ålder pga prostatahyperplasi och kateterbruk.

Incidensen har två toppar - hos sexuellt aktiva yngre kvinnor (15‑35 år) och hos äldre kvinnor postmenopausalt. Hos män under 50 år är pyelonefrit ovanligt och ska alltid utredas urologiskt.

Bakteriemi ses hos cirka en tredjedel av sjukhusvårdade pyelonefritpatienter och är ännu vanligare hos äldre samt hos patienter med avstängd pyelonefrit . Hos sjukhusvårdade patienter står urinvägarna för cirka 25‑30 % av all gramnegativ bakteriemi i Sverige.

Resistensläge i Sverige

Enligt Swedres-Svarm 2024 är ESBL-läget fortsatt utmanande:

• ESBL-bildande Enterobacterales : 12 527 fall rapporterade 2024 (15 % ökning från 2023), varav E. coli står för 83 % och K. pneumoniae 12 %.
• ESBL-CARBA : 410 fall 2024 (jämfört med 314 år 2023), med 57 kluster identifierade - en oroande utveckling som motiverar fortsatt vaksamhet.
• Ciprofloxacinresistens: 15,6 % i blodisolat och 11 % i urinisolat av E. coli - vilket gör ciprofloxacin fortsatt rimlig empiri men understryker vikten av tidig odling och resistensanpassning.
• Trimetoprimresistens: kring 20 % i E. coli från urin (något lägre för trim-sulfa varför preparatet rekommenderas riktat efter odling och inte empiriskt vid febril UVI .

Säsongsvariation

Tydlig sommartopp ses, särskilt hos yngre kvinnor, i samband med ökad sexuell aktivitet, dehydrering och S. saprophyticus-säsong. Saprophyticus orsakar dock framför allt cystit, inte pyelonefrit. Pyelonefrit hos gravida klustrar i andra och tredje trimestern.

Kostnader och vårdkonsumtion

Pyelonefrit står för en betydande andel av infektionsmedicinska och urologiska sjukhusinläggningar. Median vårdtid är 3‑5 dygn vid okomplicerad sjukhusvård och längre vid avstängd pyelonefrit eller urosepsis . Tidig iv-till-po-switch och hemsjukvårds-iv (OPAT , om tillgängligt) kan korta vårdtiden.

Strama / infektion.net har ett detaljerat vårdprogram för denna diagnos:

infektion.net/vardprogram/urinvagsinfektion