Trimetoprim/sulfa
Bactrim, Eusaprim, sulfametoxazol, kotrimoxazol
Trimetoprim + sulfametoxazol. Dubbel folathämning.
Granskad av Bakteriekorts redaktion Senast uppdaterad
Trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim, Eusaprim) är en kombination av två folsyrehämmare som ger synergistisk baktericid effekt. Huvudindikationerna idag är profylax och behandling av Pneumocystis jirovecii-pneumoni (PCP), samt alternativ vid MRSA-infektion i hud och mjukdelar, Nocardia-infektion och Whipples sjukdom. Vid UVI används trimsulfa sällan i öppenvård eftersom enskilt trimetoprim eller pivmecillinam föredras. Allvarliga hudreaktioner som Stevens-Johnsons syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys ( ) är sällsynta men välbeskrivna risker.
Egenskaper
Farmakokinetik
Översikt
Trimsulfa kombinerar trimetoprim och sulfametoxazol i förhållandet 1:5 och utnyttjar att de två substanserna blockerar två sekventiella steg i bakteriernas folsyresyntes. Synergin gör kombinationen baktericid vid känsliga patogener trots att vardera komponent är bakteriostatisk i monoterapi.
I Sverige saluförs preparatet som Bactrim och Eusaprim. Standardtabletten innehåller trim 80 mg + sulfa 400 mg; "double strength" 160/800 mg används vid högdosindikationer.
Den moderna kliniska nischen är PCP-profylax och PCP-behandling hos immunsupprimerade patienter, samt utvalda specialindikationer: hud-/mjukdelsinfektion vid MRSA (alternativ till klindamycin nokardios (förstahandsval), Whipples sjukdom och Listeria-meningit (alternativ vid penicillinallergi). Vid UVI har enskilt trimetoprim eller pivmecillinam tagit över rollen i öppenvård.
Indikationer
UVI, Pneumocystis jirovecii, toxoplasmos, nokardia.
Farmakologi
Verkningsmekanism: Sekventiell folsyreblockad - sulfametoxazol hämmar och blockerar inkorporering av i folsyran, medan trimetoprim hämmar Den dubbla blockaden ger synergistisk baktericid effekt mot känsliga bakterier och Pneumocystis.
Spektrumet är brett: flertalet Enterobacterales, Staphylococcus aureus (inklusive MRSA Streptococcus pneumoniae (variabelt), Listeria Nocardia, Stenotrophomonas maltophilia, Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii. Resistens drivs av samma mekanismer som vid trimetoprim plus sulfa-resistensgener (sul1, sul2).
Farmakokinetik: Peroral ~90‑100 % enligt Halveringstid trimetoprim 8‑10 h, sulfametoxazol 10‑12 h - matchade halveringstider möjliggör dosering två gånger dagligen. Eliminationen är huvudsakligen renal med
| Parameter | Trimetoprim | Sulfametoxazol |
|---|---|---|
| po | ~95 % | ~90‑100 % |
| Halveringstid | 8‑10 h | 10‑12 h |
| Proteinbindning | 40‑50 % | ~70 % |
| Elimination | Renal | Renal (delvis acetylering) |
| -index | / (kombinerat) |
Dosering
Doseringssammanfattning
PCP - profylax och behandling
Profylax ges vid HIV med CD4 under 200, hematologisk transplantation och vissa solida organtransplantationer. Indikation finns även under långvarig högdos kortison. Doseringen är 80/400 mg x 1 dagligen eller 160/800 mg x 3 per vecka enligt regionala riktlinjer.
Behandling av etablerad PCP: 15‑20 mg/kg trimetoprim-komponent per dygn fördelat på 3‑4 doser i 21 dagar enligt och internationella riktlinjer. Vid PaO2 <70 mmHg eller A-a-gradient >35 mmHg kombineras med systemiska steroider.
MRSA-infektion i hud och mjukdelar
Trimsulfa 160/800 mg x 2 är ett etablerat alternativ till klindamycin vid MRSA-cellulit eller abscess i öppenvård. Behandlingstid 5‑10 dagar beroende på klinisk respons.
Övriga
Nokardios och Whipples sjukdom kräver långvarig behandling i månader. Listeria-meningit som alternativ vid penicillinallergi ges i höga iv-doser, vanligen i kombinationsregim.
Biverkningar
Vanliga (>1 %): GI-besvär (illamående, kräkningar), allergiska hudreaktioner och fotosensitivitet. Klåda och makulopapulösa utslag är vanliga, särskilt hos HIV-patienter där incidensen ofta anges till 30‑50 %.
Allvarliga: Stevens-Johnsons syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys ( är mycket sällsynta (storleksordningen ~1‑10 fall per 100 000 exponerade) men välbeskrivna - sulfa-komponenten är en av de starkast associerade läkemedelsklasserna. (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) förekommer. Hyperkalemi och kreatininstegring uppträder som vid trimetoprim ensamt - kreatininstegringen är pseudoförsämring genom tubulär sekretionsblockad utan äkta -fall. Benmärgssuppression (trombocytopeni, megaloblastär anemi, neutropeni) vid långvarig hög dos. Hemolys vid -brist (glukos-6-fosfatdehydrogenas) - sällsynt i Sverige men relevant att överväga vid härkomst från hög-prevalens-områden.
Kontraindikationer
Megaloblastär anemi, allvarlig leversvikt och svår njursvikt utgör kontraindikationer eller kräver dosjustering. Sista trimestern av graviditet samt amning av nyfödd undviks på grund av kärnikterus-risk genom bilirubinförträngning från albumin enligt Janusinfo. Försiktighet vid samtidig warfarin (potentierar antikoagulationen), metotrexat (additiv folatantagonism), ACE-hämmare/ARB med njursvikt (hyperkalemi) och fenytoin.
Klinisk användning
När trimsulfa är lämpligt:
- PCP - profylax vid immunsuppression och behandling av etablerad infektion
- MRSA-infektion i hud och mjukdelar (alternativ till klindamycin
- Nokardios (förstahandsval)
- Whipples sjukdom (underhållsbehandling)
- Listeria-meningit vid penicillinallergi (alternativ)
- Stenotrophomonas maltophilia-infektion (förstahandsval)
- Toxoplasmos (alternativ regim)
När trimsulfa inte är lämpligt:
- Empirisk nedre UVI i öppenvård - välj pivmecillinam nitrofurantoin eller trimetoprim
- Sulfa-allergi med dokumenterad svår reaktion
- Sista trimestern av graviditet och amning av nyfödd
- Streptokock- och pneumokockinfektioner där PcV/amoxicillin räcker - onödigt brett spektrum
I HIV-vården är trimsulfa ett bärande preparat genom PCP- och toxoplasmaprofylax. Vid icke-svåra hudreaktioner under PCP-behandling kan dosreduktion eller långsam upptrappning ("desensibilisering") prövas innan byte.
Brytpunkter
Källa: NordicAST (SV) . Värden för MIC (mg/L) och disk-diffusion (mm) enligt publicerade brytpunkter.
Laddar…