Klebsiella
Klebsiella pneumoniae, K. pneumoniae
Gramnegativ stav med kapsel (Klebsiella pneumoniae/oxytoca). Tillhör Enterobacteriaceae.
Granskad av Bakteriekorts redaktion Senast uppdaterad
Klebsiella pneumoniae är efter E. coli den näst vanligaste gramnegativa humanpatogenen i svensk slutenvård och utgör tillsammans med E. coli huvuddelen av de multiresistenta . Behandlingsvalet styrs i praktiken av resistensfenotypen snarare än syndromet. Meropenem är förstahandsval vid bekräftad ESBL (extended-spectrum ), och nyare medel reserveras för karbapenemasproducerande isolat ( ). Två spår förtjänar uppmärksamhet: ökande svensk med vårdrelaterad smitta (Swedres-Svarm 2024), och den globalt spridande hypervirulenta K. pneumoniae ( ) med metastatiska abscesser hos i övrigt friska. av är anmälningspliktigt och kräver isolering och kontakt med vårdhygien.
Egenskaper
Översikt
Klebsiella pneumoniae är en , , icke-rörlig i ordningen . Den utmärks av en framträdande ( ) som ger kolonierna ett karakteristiskt slemmigt, glansigt utseende på blodagar. Kapseln utgör en huvudvirulensfaktor genom antifagocytos och komplementresistens.
Klebsiella är laktosfermenterande och indolnegativ (till skillnad från K. oxytoca som är indolpositiv), och växer snabbt på vanliga aeroba medier. Rutinidentifiering sker med .
Virulensgenetiken delas grovt in i två fenotyper. Klassisk K. pneumoniae (cKP) är primärt en och patogen med normal och stor benägenhet att förvärva plasmidburna resistensgener (ESBL och karbapenemaser).
Hypervirulent K. pneumoniae ( ) bär en stor (pK2044/pLVPK-typ) med regulatorerna /rmpA2 som driver hyperkapselbildning, samt sideroforerna och . -stammar är ofta av kapseltyp K1 ( ST23) och K2 (ST65, ST86), som tillsammans utgör runt 70 % av isolaten från -syndrom. Hyperkapseln ger den klassiska " "-positiva slemmiga fenotypen och bidrar till nedsatt fagocytos- och komplementmedierad , vilket gynnar spridning och leverabscessbildning.
ESBL-genetiken hos Klebsiella domineras, liksom hos E. coli av -grupperna (framför allt -15). -typer ( -12, -28) är dock förhållandevis vanligare än hos E. coli
Karbapenemaserna utgör de mest oroande resistensmekanismerna:
- ( A, plasmidburen): USA, Sydeuropa, Israel.
- (klass B ): indiska subkontinenten.
- -likes (klass D): Mellanöstern, Nordafrika, Sverige.
- och : sporadiska.
Klinisk betydelse
och . Klebsiella är den näst vanligaste orsaken till komplicerad och hos vuxna, framför allt hos äldre, -bärare, patienter med urologisk obstruktion och i vårdrelaterade fall. Andelen Klebsiella relativt E. coli ökar med stigande komplikationsgrad och vårdkontakt. ESBL-andelen bland kateterassocierade Klebsiella-isolat är väsentligt högre än hos samhällsförvärvade E. coli-isolat.
Pneumoni Samhällsförvärvad Klebsiella-pneumoni är ovanlig men klassisk hos patienter med alkoholberoende, diabetiker, rökare och äldre med eller . Den klassiska beskrivningen är "currant jelly"-liknande (hallonsyltsliknande) sputum som speglar nekrotiserande lobär pneumoni Bilden ses ofta i högeröverloben med "bulging fissure"-tecken på lungröntgen och med snabb progression till abscess och .
Vårdrelaterad och ventilatorassocierad pneumoni utgör dock i svensk kontext den dominerande pneumoniformen och är central i empiriska antibiotikaval på .
Bukfokus och . Klebsiella är efter E. coli den vanligaste gallpatogenen vid akut och kolecystit och utgör en betydande andel vid , divertikulitabscess och postoperativa intraabdominella abscesser. Samtidig växt av anaerober (Bacteroides fragilis är regel.
Bakteriemi och sepsis Klebsiella är näst vanligaste gramnegativa blododlingsfyndet i svensk slutenvård efter E. coli Mortaliteten vid Klebsiella-bakteriemi är högre än vid E. coli-bakteriemi, framför allt på grund av högre andel ESBL- och karbapenemasproducerande stammar samt högre andel vårdrelaterade fokus.
Hypervirulent K. pneumoniae-syndrom. Klassiskt asiatiskt syndrom (Taiwan, Kina, Korea) som nu sprids globalt. Bilden är hos i övrigt frisk patient, ofta diabetiker, utan föregående gallvägssjukdom. Metastatiska komplikationer kan ge (synhotande), meningit lunginfiltrat eller mjältabscess.
Diabetes mellitus och asiatiskt ursprung utgör de starkaste riskfaktorerna. Konvergens mellan -fenotyp och (CR- ) är en växande oro internationellt.
Neonatal sepsis och meningit Klebsiella är, efter E. coli och , en viktig orsak till tidig och sen neonatal sepsis ofta vårdrelaterad på neonatalavdelningar, med och hög mortalitet vid utbrott.
Vanliga infektioner
- Urinvägsinfektion
- Pneumoni
- Bukinfektioner
- Sepsis
Diagnostik
Diagnostiken vilar på odling och resistensbestämning. Klebsiella är, till skillnad från Mycoplasma eller Legionella enkel att odla från relevant material.
Provtagning styrs av fokus:
- Febril, komplicerad eller kateterassocierad : urinodling med kvantifiering.
- Pneumonimisstanke: sputum, helst nedre luftvägsprov ( , mini- , sköljvätska).
- Feber eller sepsis blododling x 2.
- Bukfokus: perop- och dränageodling, vid leverabscess även abscessaspirat.
Anaerob odling kompletteras vid bukfokus och leverabscess.
Identifiering sker rutinmässigt med ; K. pneumoniae och K. oxytoca skiljs säkert åt. Resistensbestämning enligt EUCAST omfattar standardpanel för . ESBL-screening sker rutinmässigt på alla Klebsiella-isolat (cefotaxim eller ceftazidim med fenotypisk konfirmation via klavulansyrasynergi eller för , och ).
Misstanke om ska föranleda omedelbar verifiering med fenotypisk metod ( , mCIM) och för , , -likes, och . Misstanken triggas av resistens eller nedsatt känslighet mot meropenem eller imipenem eller positivt screeningmedium. Kontakta samtidigt klinisk mikrobiolog och vårdhygien.
Vid -misstanke kan kapseltypning (K1, K2) och för virulensplasmidens markörer ( , rmpA2, magA samt aerobaktingenen iucA) beställas via referenslaboratorium. " " (sträng >5 mm från kolonin med ögla) är en -indikator på men varken specifik eller sensitiv.
Vid utbrott och vårdhygienutredning används ( ) och eller för klonal kartläggning, vilket idag är standard på Folkhälsomyndighetens nationella referenslaboratorium.
Riskanamnes för av ESBL eller omfattar:
- tidigare ESBL-fynd
- antibiotikabehandling de senaste 3‑6 månaderna
- sjukhusvård eller ingrepp utomlands
- dialys eller organtransplantation
- boende på vårdinrättning i högendemiskt område.
Screeningprov (rektalpinne eller faecesprov) tas enligt lokal vårdhygienrutin vid inläggning på riskenheter och inför planerade ingrepp.
Behandling
Behandlingsvalet styrs primärt av resistensfenotypen, sekundärt av syndrom och allvarlighetsgrad.
- dränage av abscess, avlastning av obstruerad gallväg eller pyelonefrit kirurgi vid peritonit - är ofta avgörande och kan inte ersättas av antibiotika ensam.
| Resistensfenotyp | Förstahandsval | Andrahandsval | Kommentar |
|---|---|---|---|
| /känslig (ej ESBL | Cefotaxim 1‑2 g x 3 i.v. eller ceftriaxon 2 g x 1 i.v. | Piperacillin-tazobaktam 4 g x 3‑4 i.v. | Ampicillin saknar effekt (naturlig resistens). |
| ESBL icke-svår utan sepsis | Pivmecillinam nitrofurantoin (cystit) eller piperacillin-tazobaktam vid bekräftad känslighet | Cefotaxim om in vitro-S | inte obligat vid lågrisk-fokus och dokumenterad känslighet. |
| ESBL sepsis/bakteriemi/svår infektion | Meropenem 1 g x 3 i.v. (1‑2 g x 3 vid CNS/svår sepsis | Imipenem 0,5‑1 g x 4 i.v., ertapenem 1 g x 1 vid icke-pseudomonas-fokus | -data: piperacillin-tazobaktam inte likvärdigt vid bakteriemi. |
| , | Ceftazidim-avibaktam 2,5 g x 3 i.v. eller meropenem-vaborbaktam 4 g x 3 i.v. | 2 g x 3 i.v. | Resistensbesked från referenslab obligat. |
| , -likes | Ceftazidim-avibaktam 2,5 g x 3 i.v. | 2 g x 3 i.v. | hämmas av avibaktam men inte av vaborbaktam. |
| , / (metallo) | 2 g x 3 i.v. | Aztreonam-avibaktam (eller aztreonam plus ceftazidim-avibaktam) | Avibaktam och vaborbaktam saknar effekt mot metallo-enzym. |
Behandlingsduration styrs av syndromet:
- Pyelonefrit eller : 7‑10 dagar
- Vårdrelaterad pneumoni utan komplikation: 7‑8 dagar
- Bukfokus efter adekvat : 4‑7 dagar
- Okomplicerad bakteriemi från avlägsnat fokus: 14 dagar
- Leverabscess och : 4‑6 veckor
Vid -leverabscess är dränage obligat, med intravenös antibiotika i 2‑3 veckor följt av peroral fortsättning till radiologisk regress.
Resistens
Resistensläget för Klebsiella pneumoniae i Sverige följer två parallella spår.
ESBL hos K. pneumoniae rapporteras enligt Swedres-Svarm 2024 från cirka 180 fall i blododling under året. Det motsvarar en ESBL-andel som är högre än den för E. coli i invasiva isolat och med stigande trend. Klebsiella utgör cirka 12 % av gramnegativa blodisolat (mot E. coli 83 %), men med högre vårdrelaterad andel och högre mortalitet per fall.
Ciprofloxacinresistensen hos Klebsiella låg på cirka 11 % i blododling och 14 % i urin (Swedres-Svarm 2024). Bland ESBL-isolat var resistensen väsentligt högre, eftersom kinolonresistensgener ofta samlokaliseras på -plasmider. Resistens mot trimetoprim och trimetoprim-sulfa är hög (>20 %) och utesluter dessa preparat empiriskt vid systemisk infektion. Naturlig resistens mot ampicillin och amoxicillin gäller alla Klebsiella.
utgör det mest oroande spåret. Under 2024 rapporterades 410 fall av -producerande totalt i Sverige (3,9/100 000 invånare), en kraftig ökning från 314 fall 2023. Av dessa utgjorde Klebsiella pneumoniae cirka en tredjedel (33 %, E. coli 67 %).
Av de 57 identifierade klustren under 2024 utgjorde inhemskt vårdrelaterad smitta en betydande andel - ett trendbrott jämfört med tidigare år då majoriteten av fallen var importsmitta hos återresenärer. Bland Klebsiella-klustren dominerar -likes, följt av . Det återspeglar att -likes är den dominerande karbapenemastypen i Sverige, medan är ovanlig och främst ses hos återresenärer från USA, Sydeuropa och Israel.
Behandlingsmässigt innebär att standardregimer faller bort. Meropenem är inte längre tillförlitligt, och valet styrs av karbapenemastyp (se behandlingstabellen ovan). mot kinoloner, aminoglykosider och trimetoprim-sulfa är regel.
är det enda nya medel som har dokumenterad aktivitet mot samtliga karbapenemasklasser, inklusive metallo-betalaktamaser ( , ), och utgör förstahandsval när andra preparat saknar känslighet. Polymyxiner ( ) används mer restriktivt än tidigare på grund av , suboptimal farmakokinetik och risk för utveckling av mcr-medierad kolistinresistens.
Vårdhygienåtgärder vid omfattar:
- enkelrumsvård med kontaktsmittarutin
- dedikerad personal vid utbrott
- kontaktspårning
- sanering av miljön (sjukhusvask, sanitetsutrustning), som är en välbeskriven reservoar för Klebsiella i utbrott.
Epidemiologi
Klebsiella pneumoniae är efter E. coli den näst vanligaste gramnegativa patogenen i svensk slutenvård och utgör cirka 12 % av invasiva gramnegativa isolat (Swedres-Svarm 2024). Incidensen för Klebsiella-bakteriemi har ökat under det senaste decenniet, framför allt i åldersgruppen >75 år och i vårdrelaterade fall.
Riskfaktorerna speglar både värdfaktorer (hög ålder, diabetes, alkoholberoende, , malignitet, , och andra främmande material) och vårdfaktorer (sjukhusvård, antibiotikatryck, -vård och mekanisk ventilation).
Smittvägarna är dels endogena (egen tarmflora translokerar till urinvägar, gallvägar, peritoneum och blod), dels exogena med klassisk vårdrelaterad spridning via händer, miljö och utrustning. Klebsiella har hög överlevnadsförmåga i sjukhusmiljön, särskilt i fuktig miljö (vask, ventilatorer, dialysmaskiner), och har varit involverad i många internationella vårdrelaterade utbrott.
är anmälnings- och enligt smittskyddslagen, både vid infektion och . Anmälan görs av diagnostiserande laboratorium och behandlande läkare till smittskyddsläkare och Folkhälsomyndigheten via . Antalet anmälda fall har stigit kontinuerligt och nådde 410 fall under 2024 (3,9/100 000), med ökande andel inhemsk vårdrelaterad smitta. ESBL utan karbapenemasproduktion är endast vid invasiv infektion (blod, likvor) sedan 2018.
Hypervirulent K. pneumoniae är i Östasien, framför allt Taiwan och Kina, där orsakad av utgör en av de vanligaste samhällsförvärvade allvarliga infektionerna. Globalt sprids successivt, och fall har rapporterats i Sverige, framför allt hos personer med asiatiskt ursprung men även hos etniska svenskar utan reseanamnes.
Den mest oroande utvecklingen internationellt är konvergens mellan -virulensplasmiden och karbapenemasplasmiderna. Det skapar carbapenem-resistant hypervirulent K. pneumoniae (CR- ) med både hög virulens och få behandlingsalternativ - hittills sparsamt rapporterat i Sverige men under aktiv övervakning.
Vårdrelaterad andel av Klebsiella-bakteriemier är väsentligt högre än för E. coli (närmare hälften vårdrelaterade i flera svenska studier). Klebsiella är överrepresenterad vid ventilatorassocierad pneumoni postoperativa bukinfektioner och -relaterad bakteriemi. Därför är Klebsiella en starkare drivkraft i lokal epidemiologi på och högspecialiserade enheter än samhällsförvärvad och pneumoni antyder.
Brytpunkter
Källa: NordicAST (SV) . Värden för MIC (mg/L) och disk-diffusion (mm) enligt publicerade brytpunkter.
Laddar…