Septisk artrit
Bakteriell ledinfektion. Kräver akut handläggning för att förhindra leddestruktion.
Granskad av Bakteriekorts redaktion Senast uppdaterad
Septisk artrit är en akut bakteriell ledinfektion som obehandlad ger irreversibel inom dygn. Den klassiska bilden är akut i knä eller höft med feber, rörelsesmärta och nedsatt funktion. S. aureus dominerar etiologin hos vuxna (50‑60 %), följt av betahemolytiska streptokocker och hos äldre även gramnegativa stavar.
Handläggningen är tidskritisk. Ledpunktion med odling före antibiotika om patienten är cirkulatoriskt stabil, därefter empirisk iv kloxacillin och samma dygn. Doser och behandlingstid följs enligt SILF-vårdprogram för led- och skelettinfektioner och lokal . Mortaliteten är 5‑15 % hos vuxna och varje dygns fördröjning till försämrar prognosen.
Översikt
Septisk artrit är en bakteriell infektion i en led. Den drivs av snabb via bakteriella proteaser och värdens neutrofil-svar. skiljer mellan nativ ledartrit och ledprotesinfektion eftersom de har olika handläggning, mikrobiologi och prognos.
Patogenesen är i majoriteten av fallen. Bakterier från hud, luftvägar, tandstatus eller urinvägar når den välvaskulariserade synovialmembranen och etablerar sig i den avaskulära ledvätskan. Direkt efter punktion, intraartikulär injektion eller penetrerande trauma är näst vanligast. från intilliggande osteomyelit eller står för en mindre andel.
Riskfaktorer
- Reumatoid artrit ( ) är den enskilt starkaste riskfaktorn. Immunmodulerande behandling ( -hämmare, -hämmare) ökar risken ytterligare.
- Diabetes mellitus och nedsatt cellulärt immunförsvar.
- Ledprotes, kumulativ infektionsrisk cirka 0,5‑1 % (höft 0,5‑0,9 %, knä cirka 1 %) enligt svenska protesregister. Risken är högst de första 1‑2 åren och kvarstår livet ut via spridning.
- Intravenöst missbruk ( ) disponerar för axial-led-engagemang (sternoklavikularled, sakroiliakaled) och S. aureus
- Hudinfektion, sårinfektion eller bensår som källa.
- Intraartikulär injektion (kortison, hyaluronsyra), sällsynt men välbeskriven inokulationsväg.
- Hög ålder med bakomliggande artros och multimorbiditet.
Åldersfördelning
Hos vuxna är S. aureus dominerande, följt av betahemolytiska streptokocker (grupp A, B, C, G), pneumokocker och hos äldre/komorbida patienter gramnegativa stavar (E. coli Klebsiella
Hos barn under 4 år är en vanlig och underdiagnosticerad orsak; S. aureus dominerar hos äldre barn och tonåringar.
Hos sexuellt aktiva yngre vuxna ska Neisseria gonorrhoeae alltid övervägas vid migrerande artralgier eller .
Symtom & klinik
Den klassiska presentationen är akut som utvecklas över timmar till dagar. Bilden är svullnad, värme, rodnad, vilovärk och kraftigt nedsatt rörelseomfång. Polyartikulärt engagemang ses hos 10‑20 % och är vanligare vid , sepsis gonokockinfektion och endokardit
Feber finns hos cirka 60‑80 %, men frånvaro av feber utesluter inte septisk artrit. Det gäller särskilt hos äldre, immunsupprimerade eller patienter med ledprotes.
Lokalisation
Knäleden är vanligast (cirka 50 %), följt av höft (15‑20 %), axel, fotled och handled. Höftartrit hos barn och axelartrit hos äldre är diagnostiskt utmanande. Svullnaden syns inte lika tydligt som vid ytliga leder.
Specialgrupper
- Barn: höftledsartrit kan presentera som ovilja att stödja på benet, irritabilitet och feber. (feber >38,5, viktbärande oförmåga, >40, >12) hjälper men ersätter inte ledpunktion vid hög misstanke.
- Äldre: ofta atypisk debut med diskret feber, konfusion och allmänpåverkan på bakgrund av artros. Komorbiditet maskerar bilden.
- Gonokock- : triaden , dermatit (pustler eller hemorragiska makler) och migrerande artralgier hos sexuellt aktiv yngre vuxen. Övergår senare i septisk i knä eller handled.
- Ledprotesinfektion: subklinisk debut är regel vid sen infektion (koagulasnegativa stafylokocker Cutibacterium acnes). Bilden är smärta utan tydliga inflammationstecken, lokal värme, ibland fistel. Akut postoperativ infektion debuterar inom 4‑6 veckor med klassisk bild.
- : ovanlig lokalisation (sternoklavikular, sakroiliakal) med samtidig endokarditrisk.
Diagnostik
Diagnostiken vilar på ledpunktion med odling före antibiotika om patienten är cirkulatoriskt stabil. Vid samtidig sepsis prioriteras blododling och empirisk antibiotika. Ledpunktion utförs så snart som möjligt därefter.
Ledpunktion - gold standard
Ledvätska skickas i sterilt rör för:
- Cellantal med differentialräkning. Bakteriell artrit ger typiskt >50 x 10^9/l med >90 % polymorfnukleära. Lägre nivåer utesluter inte infektion vid ledprotes eller .
- Odling med direktmikroskopi ( ). Sensitiviteten för gram är cirka 50 %, odlingens cirka 70‑90 % vid nativ led. Vid ledprotes är utbytet lägre, och av extraherat material ökar då utbytet.
- Kristallanalys (urat, kalciumpyrofosfat). Gikt och är viktigaste differentialdiagnoserna och kan samexistera med septisk artrit, så positiva kristaller utesluter inte infektion.
- Glukos och kan stödja men styr inte beslut.
| Tillstånd | (x 10^9/l) | Neutrofiler | Kristaller | Odling |
|---|---|---|---|---|
| Bakteriell (nativ) | >50 (ofta >100) | >90 % | - | Positiv 70‑90 % |
| Bakteriell (protes) | >1,1 (akut >10) | >65‑90 % | - | Positiv 60‑80 % |
| 10‑50 | 50‑80 % | + | Negativ | |
| Reaktiv/viral | 5‑30 | <50 % | - | Negativ |
| Normalvärde | <0,2 | <25 % | - | Negativ |
Övriga prover
- Blododling x 2, positiv hos cirka 25‑50 % och högre vid S. aureus
- , , följer behandlingssvar. är mest dynamiskt.
- kan stödja systemisk bakteriell genes men styr inte beslut.
- Urinodling, -prov, sårodlingar efter klinisk misstanke om primärt fokus.
- Cervix- eller uretra- för N. gonorrhoeae och C. trachomatis vid -misstanke.
Bildgivning
- Slätröntgen primärt för differentialdiagnostik och som baseline. Visar inte tidig artrit.
- Ultraljud är värdefullt för att påvisa ledutgjutning och vägleda punktion av djupa leder (höft, axel).
- MRT vid diagnostisk osäkerhet, misstänkt samtidig osteomyelit eller .
- kan vara avgörande vid kronisk ledprotesinfektion och oklart fokus.
Behandling
Behandlingen är tvådelad: akut och iv-antibiotika samma dygn. Båda är likvärdiga, och ingen av dem får fördröjas i väntan på den andra. Doser och behandlingstider följer SILF-vårdprogram för led- och skelettinfektioner och lokal .
Empirisk regim - principer ( 2023, Stockholm 2025‑2026)
Behandlingstid (nativ led)
Iv-fas tills feberfrihet och klinisk förbättring, därefter . Vid S. aureus-bakteriemi, eller utebliven snabb klinisk respons förlängs iv-fasen. Klinisk förbättring (avfebring, fallande , ökad rörlighet) styr övergång till po. Vanliga peroraliseringar: flukloxacillin vid S. aureus amoxicillin eller PcV vid streptokocker, ciprofloxacin vid känsliga gramnegativa. Total behandlingstid och dosering enligt -vårdprogrammet.
Ledprotesinfektion
- är förstaval vid knä, axel och vid kvarstående utgjutning trots punktion.
- Upprepad ledpunktion kan räcka vid välbehandlad ytlig led (knä) med snabb respons.
- Öppen vid höftledsartrit och vid svårdränerade kompartment.
- av extraherad protes ökar mikrobiologiskt utbyte och rekommenderas vid revision.
Komplikationer
Den dominerande komplikationen är irreversibel , som kan etableras inom dagar utan adekvat behandling. Funktionellt utfall korrelerar starkt med tid till och adekvat antibiotika.
- Permanent funktionsnedsättning ses hos cirka 25‑50 % och inkluderar reducerat rörelseomfång, stelhet och kronisk smärta.
- Kronisk osteomyelit uppstår vid kontiguitetsspridning till intilliggande ben, särskilt vid fördröjd diagnos eller .
- Sepsis och vid S. aureus-spridning. Samtidig endokardit förekommer och bör aktivt uteslutas med ekokardiografi vid .
- Recidiv är särskilt vanligt vid ledprotesinfektion (10‑20 % efter , lägre efter ).
- Sekundär artros efter brosknedbrytning kräver ofta senare ledprotes.
- Fistelbildning vid kronisk ledprotesinfektion.
- Mortalitet ligger kring 5‑15 % hos vuxna. Den drivs av komorbiditet, S. aureus-bakteriemi, polyartikulärt engagemang och hög ålder. Mortaliteten är högre vid ledprotesinfektion med septisk presentation.
Funktionellt utfall är starkt knutet till tid från symtomdebut till . Varje dygns fördröjning försämrar prognosen.
Epidemiologi
Svensk incidens av septisk artrit ligger kring 4‑10 fall per 100 000 invånare och år. Siffrorna stiger i åldersgrupper >65 år och hos -patienter, där incidensen kan vara 10-faldigt högre.
Etiologiskt dominerar grampositiva kocker. S. aureus står för cirka 50‑60 % hos vuxna, betahemolytiska streptokocker (grupp A, B, C, G) cirka 15‑20 % och pneumokocker en mindre andel. Gramnegativa stavar (E. coli Klebsiella Pseudomonas ses hos äldre, och patienter med urin- eller bukfokus och utgör 10‑15 %.
Neisseria gonorrhoeae var historiskt vanlig orsak hos yngre vuxna men är idag sällsynt i Sverige. Den ökar dock i takt med stigande gonokockincidens. dominerar hos barn under 4 år.
Ledprotesinfektion
Kumulativ infektionsrisk i Sverige är cirka 0,5‑1 % efter primär ledprotesoperation (höft 0,5‑0,9 %, knä cirka 1 %) enligt Svenska höft- och knäprotesregistret. Risken är högst de första 1‑2 åren och kvarstår livet ut via spridning. Knäproteser har högre infektionsrisk än höftproteser. Revisionsproteser har cirka 5 gånger högre infektionsrisk än primärproteser.
I Sverige bygger underlaget på Svenska höftprotesregistret och Svenska knäprotesregistret, som rapporterar reoperation pga djup infektion. Andelen sjukvårdsrelaterade fall ökar i takt med fler protesoperationer och åldrande befolkning.
Resistensläget
Det svenska resistensläget är gynnsamt. MRSA <2 % av invasiva S. aureus och ESBL-andel hos E. coli runt 5‑7 % gör att kloxacillin och cefotaxim fortsatt är säkra empiriska val. Vid utlandsvård eller känd MRSA-bärarstatus läggs vankomycin eller daptomycin till empiriskt.
Vårdprogram & källor
Strama / infektion.net har ett detaljerat vårdprogram för denna diagnos: