Shigella/Salmonella

Båda släktena är gramnegativa, oxidasnegativa stavar som växer på MacConkey-agar. Salmonella är H2S-positiv på TSI-agar och har över 2500 serotyper grupperade i två arter (S. enterica och S. bongori). Shigella är H2S-negativ och uppdelad i fyra serogrupper (A-D, varav S. sonnei och S. flexneri dominerar i Sverige).

Patogenesen skiljer sig: Shigella invaderar tjocktarmsmukosan via M-celler och driver inflammation med ulcerationer. Mycket låg infektionsdos (10‑100 bakterier) räcker, vilket förklarar effektiv person-till-person-smitta. Salmonella invaderar tarmens M-celler och kan dissemineras systemiskt; tyfoidstammar har dessutom Vi-antigen -kapsel som möjliggör intracellulär överlevnad i makrofager.

Shigellos har kort inkubation (12‑72 h) och börjar med vattnig diarré som inom 1‑2 dygn övergår i blod- och slemtillblandad diarré, feber, kramp-buksmärta och tenesmer. Drabbar främst barn 1‑5 år och resenärer från Asien, Afrika och Latinamerika.

Icke-tyfoid Salmonella (S. enteritidis, S. typhimurium) ger 12‑72 h inkubation, akut gastroenterit med diarré, feber och buksmärta, oftast självbegränsande inom en vecka. Bakteriemi och extraintestinal sjukdom (osteomyelit, mykotiska aneurysm, endokardit ses hos äldre, immunsupprimerade och patienter med sicklecellsanemi.

Tyfoidfeber (S. typhi, S. paratyphi) har 1‑3 v inkubation och utvecklas långsamt: stigande feber, relativ bradykardi, splenomegali och rose spots (rosa blanchande makulae på buken). GI-symtom kommer först efter första veckan; obehandlad finns risk för tarmperforation och blödning vecka 3‑4.

• Gastroenterit
• Tyfoidfeber
• Bakteriemi

Feces-odling på selektivt medium är basen vid alla tre syndrom. PCR -paneler för enterala patogener används alltmer och har högre sensitivitet, särskilt om antibiotika redan givits. Vid feber eller misstänkt invasiv sjukdom tas blododling (minst 2 flaskpar).

Vid tyfoidfeber är blododling positiv första veckan i 80‑90 % av fallen, faecesodling efter vecka 2. Benmärgsodling har högst sensitivitet men används sällan i klinisk rutin. Serologi (Widal-test) har lågt prediktivt värde och rekommenderas inte.

Resistensbestämning är obligatorisk på alla isolat, då resistensläget skiftar snabbt globalt.

Shigellos - vid svår sjukdom, immunsuppression eller vid påvisad invasiv smitta: ciprofloxacin 500 mg x 2 po i 3‑5 d. Kinolonresistens växer globalt; azitromycin 500 mg x 1 po i 3 d är alternativ vid resistensmisstanke eller vid stam från Asien. Mild shigellos hos vuxen är ofta självbegränsande och kan behandlas symtomatiskt.

Icke-tyfoid Salmonella - inte antibiotika rutinmässigt vid okomplicerad gastroenterit Antibiotika förlänger bärartiden utan att förkorta sjukdomsförloppet. Indikation finns vid: ålder >50 år, immunsuppression, hematologisk malignitet, sicklecellsanemi, klaffprotes eller invasiv sjukdom. Då ges azitromycin eller ciprofloxacin po, alternativt ceftriaxon iv vid sepsis

Tyfoidfeber - ceftriaxon 2 g x 1 iv i 7‑14 d eller ciprofloxacin po 7‑14 d vid känslig stam. Resistens mot ciprofloxacin är vanlig hos asiatiska stammar; azitromycin är reservalternativ. Behandling i öppenvård kan vara möjlig vid stabilt status.

Shigella uppvisar växande kinolonresistens internationellt (Asien, Afrika, MSM-relaterade utbrott i Europa). Azitromycin används alltmer som förstahand vid utlandsförvärvad shigellos. ESBL-producerande shigellor är beskrivna men ovanliga.

Salmonella - kinolonresistens via gyrA-mutationer ses hos asiatiska tyfoidstammar och som importerad icke-tyfoid Salmonella. ESBL-bärare i utlandsförvärvade stammar finns. Inhemska svenska S. typhimurium har överlag bibehållen kinolonkänslighet.

Båda är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen. Shigella rapporteras med cirka 200‑400 fall per år i Sverige, varav majoriteten är importfall från Asien, Afrika och Latinamerika. Inhemsk smitta ses framför allt hos MSM och i förskolemiljö.

Icke-tyfoid Salmonella ger 1000‑3000 fall per år i Sverige med betydande variation. Vanliga smittkällor är fjäderfä, ägg, opastöriserad mjölk och utlandsresor. Tyfoidfeber rapporteras med cirka 10‑30 fall per år, nästan uteslutande importfall från Sydasien.

Smittspårning sker genom miljö- och hälsoskydd vid utbrott. Personal i livsmedelshantering och vård har avstängningsregler tills negativ kontrollodling.