Alfastreptokocker

Viridans-gruppen är en heterogen samling alfa-hemolytiska streptokocker som inkluderar Streptococcus mitis, S. mutans, S. salivarius, S. sanguinis samt S. anginosus-gruppen. Alfa-hemolys ger en grön missfärgning kring kolonierna på blodagar och beror på partiell hemoglobinoxidation.

Viridans-streptokocker är optokin-resistenta, vilket skiljer dem från Streptococcus pneumoniae (optokin-känslig). De saknar Lancefield-grupp-antigen och identifieras idag rutinmässigt via MALDI-TOF

Bakterierna är normalflora i munhåla, övre luftvägar och GI-traktus. S. anginosus-gruppen har särskild benägenhet att bilda abscesser i lever, hjärna och pleura.

Den dominerande invasiva manifestationen är infektiös endokardit (IE). Viridans-streptokocker är vanligaste agens vid native-klaff IE (cirka 30‑40 %) med klassiskt subakut förlopp - veckor till månader av låggradig feber, viktnedgång, nattsvettningar och nytillkommet blåsljud. Patienterna har ofta pre-existerande klaffsjukdom (mitralisinsufficiens, aortastenos eller bikuspid aortaklaff).

Övriga manifestationer inkluderar bakteriemi efter tandbehandling eller mukosit hos neutropena patienter, dentala abscesser och hjärnabscess (särskilt S. anginosus-gruppen). Vid prosthetic valve endocarditis (PVE - protesklaffendokardit) ses viridans-streptokocker både tidigt och sent postoperativt.

Misstänk endokardit vid persisterande viridans-bakteriemi utan uppenbart fokus, särskilt vid kvarstående positiva blododlingar eller emboliska fenomen.

• Endokardit
• Dentala abscesser
• Bakteriemi

Blododling minst 3 setvid endokarditmisstanke, tagna med 30 minuters mellanrum före antibiotikastart enligt SILF endokarditprogram. Fortsatt växt över flera flaskpar talar för uthållig bakteriemi och stärker IE-misstanken.

Identifiering sker via MALDI-TOF Ekokardiografi görs initialt med transthoracic echocardiography (TTE - transthoracic echocardiography). Vid kvarstående misstanke trots negativ TTE kompletteras med transesophageal echocardiography (TEE - transesophageal echocardiography). TEE har högre sensitivitet för vegetationer och paravalvulär abscess.

Behandlingen följer SILF endokarditprogram och styrs av MIC -värde för bensylpenicillin samt klafftyp.

• Native-klaff, penicillinkänslig (MIC <=0,125): bensylpenicillin 3 g x 4 iv i 4 v.
• Native-klaff, intermediär känslighet (MIC 0,25‑2): ampicillin eller bensylpenicillin i 4 v + gentamicin 3 mg/kg x 1 iv i 2 v.
• Pc-allergi typ I: vankomycin 2 v (koncentrationsstyrd dosering).
• Protesklaff (PVE : bensylpenicillin i 6 v + gentamicin 3 mg/kg x 1 iv i 2 v.

Vid bakteriemi utan endokardit räcker oftast 2 veckors behandling. Tandsanering övervägs efter avslutad behandling vid endokardit

Källkontroll vid abscess (lever, hjärna, pleura) är ofta avgörande - antibiotika ensamt räcker sällan vid stora S. anginosus-abscesser.

Penicillinkänsligheten hos viridans-streptokocker är överlag hög i Sverige (cirka 80‑90 % känsliga enligt Swedres-Svarm men nedsatt känslighet (MIC 0,25‑2) ses i en växande andel (cirka 5‑15 %). Resistensmekanismen är förändrade penicillinbindande proteiner (PBP inte betalaktamasproduktion.

Vid invasiv sjukdom eller endokardit ska MIC alltid bestämmas, eftersom doseringen styrs av resultatet. Makrolid - och klindamycinresistens förekommer men är mindre relevant kliniskt.

Viridans-streptokocker är inte anmälningspliktiga. Endokardit-incidensen i Sverige är stigande och drivs av åldrande befolkning, fler invasiva ingrepp och fler patienter med protesklaff eller pacemaker.

Svensk endokarditincidens ligger kring 10 fall per 100 000 invånare per år enligt SILF endokarditprogram. Mortaliteten vid viridans-IE är lägre än vid S. aureus-IE men kvarstår kring 10‑15 %.