Pivmecillinam

Pivmecillinam är en oral pro-drug som efter de-esterifiering frigör den aktiva substansen mecillinam . Mecillinam är ett amidinopenicillin med selektiv bindning till PBP2 hos gramnegativa stavar - en bindningsprofil som gör spektrumet smalt och i praktiken begränsat till Enterobacterales .

I Sverige saluförs pivmecillinam som Selexid och Penomax. Den kliniska nischen är okomplicerad nedre UVI hos kvinna, där det tillsammans med nitrofurantoin utgör Strama -rekommenderat förstahandsval. Bakgrunden är gynnsamt resistensläge för E. coli (~4 %) jämfört med trimetoprim (~20 %) enligt Swedres-Svarm

Pivmecillinam är inte lämpligt vid febril UVI , pyelonefrit eller systemiska Enterobacterales -infektioner. Vävnadspenetrationen utanför urinvägarna är otillräcklig och preparatet bör inte användas där bakteriemi misstänks.

Förstahandsval vid afebril nedre UVI (cystit).

Verkningsmekanism: Mecillinam binder selektivt PBP2 hos gramnegativa stavar och stör cellväggens upprätthållande av stavform. Bindningsprofilen skiljer sig från övriga betalaktamer (som främst binder PBP1 och PBP3 ) och förklarar den smala spektrumprofilen. Mekanism, klass-PK/PD och resistensvägar i djup på Betalaktamer - PBP-blockad

Spektrumet omfattar E. coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis och flertalet andra Enterobacterales . Grampositiver, Pseudomonas anaerober och atypiska bakterier ligger utanför spektrumet. Resistens drivs huvudsakligen av betalaktamasproduktion - ESBL-producerande stammar är ofta resistenta, även om viss aktivitet kan kvarstå mot vissa AmpC -stammar.

Farmakokinetik: Peroral biotillgänglighet 75‑80 % efter hydrolys av pivaloyloxymetylestern till mecillinam . Halveringstiden är cirka 70 minuter. Eliminationen är huvudsakligen renal med hög urinkoncentration (cirka 50 % av dosen utsöndras oförändrat i urinen inom 6 timmar). Vävnadskoncentrationerna utanför urinvägarna är låga - en konsekvens av det smala distributionsmönstret.

Doser och behandlingstider följer Strama/Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för UVI och SILF/Infektion.nets UVI-vårdprogram Bakteriekort återger principerna nedan men inte exakta regimer, eftersom dessa revideras löpande.

Afebril nedre UVI hos kvinna

Pivmecillinam och nitrofurantoin utgör de två likvärdiga förstahandsalternativen vid okomplicerad cystit och väljs utifrån patientfaktorer (njurfunktion, gravidstatus, tidigare reaktioner). En kortare regim finns som alternativ premenopausalt; postmenopausala kvinnor bör få standardregim eftersom kortkur ger sämre klinisk utläkning i den gruppen.

Afebril UVI hos man

Behandlingstiden är längre än vid okomplicerad cystit hos kvinna - se vårdprogram. Pivmecillinam är ett av de rekommenderade alternativen tillsammans med nitrofurantoin och trimetoprim förutsatt att febril infektion (prostatit, pyelonefrit uteslutits. Pivmecillinam saknar prostatapenetration och är inte ett alternativ vid prostatit.

Recidiverande UVI - profylax

Lågdos pivmecillinam till natten används som långtidsprofylax vid recidiverande UVI när icke-antibiotiska åtgärder (lokalt östrogen, D-mannos , metenaminhippurat ) inte räcker. Profylax bör vara tidsbegränsad och utvärderas regelbundet.

Graviditet

Pivmecillinam är förstahandsval vid cystit och asymtomatisk bakteriuri under hela graviditeten. FASS Selexid-SmPC redovisar data från fler än 1 000 graviditeter utan tecken på missbildningar eller fostertoxicitet. Vid administrering nära förlossning kan pivaloylkarnitin ge falskt positivt screeningprov för isovaleriansk acidemi hos nyfödd.

Vanliga (>1 %): GI -besvär - illamående, lös avföring, buksmärta. Allergiska hudreaktioner förekommer som vid övriga betalaktamer. Vulvovaginal candidos kan uppträda vid upprepade kurer.

Sällsynta men kliniskt relevanta: esofagit och esofagusulcus om tabletten tas utan tillräcklig vätska eller i liggande ställning - rekommendationen är att svälja upprätt med rikligt vatten. Sekundär karnitinbrist är beskriven vid långvarig användning genom pivaloyl-gruppens karnitinkonjugering , men är kliniskt obetydlig vid de kortkurer som används vid okomplicerad UVI . IgE -medierad anafylaxi är sällsynt men förekommer som vid alla penicilliner. Clostridioides difficile-associerad diarré är ovanlig på grund av det smala spektrumet.

Sekundär karnitinbrist och esofagusstrikturer (eller andra sväljningssvårigheter som hindrar att tabletten passerar med vätska) utgör relativa kontraindikationer. Försiktighet vid uttalad njursvikt även om dosjustering vanligen inte behövs vid sedvanlig UVI -behandling.

När pivmecillinam framför andra alternativ:

• Afebril nedre UVI hos kvinna - jämbördigt med nitrofurantoin som förstahandsval
• Afebril UVI hos man
• Andra och tredje trimester av graviditet vid nedre UVI
• Vid nedsatt njurfunktion där nitrofurantoin inte är möjligt (GFR <30‑45 ml/min) - pivmecillinam tolereras vanligen vid sedvanlig UVI -behandling

När pivmecillinam inte är lämpligt:

• Pyelonefrit eller febril UVI - otillräcklig vävnadskoncentration utanför urinvägarna
• Bakteriemi eller sepsis - välj iv-betalaktam
• ESBL-producerande Enterobacterales - resistens vanligen, men aktivitet kan kvarstå hos vissa AmpC -stammar
• Grampositiva infektioner, anaerober, atypiska patogener - utanför spektrumet

I praktiken roterar många kliniker mellan pivmecillinam och nitrofurantoin vid recidiverande UVI för att fördröja resistensutveckling. Vid terapisvikt på pivmecillinam tas urinodling med resistensbestämning innan byte.