Pivmecillinam

Pivmecillinam är en oral pro-drug som efter de-esterifiering frigör den aktiva substansen mecillinam. Mecillinam är ett amidinopenicillin med selektiv bindning till PBP2 hos gramnegativa stavar - en bindningsprofil som gör spektrumet smalt och i praktiken begränsat till Enterobacterales.

I Sverige saluförs pivmecillinam som Selexid och Penomax. Den kliniska nischen är okomplicerad nedre UVI hos kvinna, där det tillsammans med nitrofurantoin utgör Strama -rekommenderat förstahandsval. Bakgrunden är gynnsamt resistensläge för E. coli (~5 %) jämfört med trimetoprim (~20‑25 %) enligt Swedres-Svarm

Pivmecillinam är inte lämpligt vid febril UVI, pyelonefrit eller systemiska Enterobacterales-infektioner. Vävnadspenetrationen utanför urinvägarna är otillräcklig och preparatet bör inte användas där bakteriemi misstänks.

Förstahandsval vid afebril nedre UVI (cystit).

Verkningsmekanism: Mecillinam binder selektivt till PBP2 hos gramnegativa stavar och stör cellväggens upprätthållande av stavform. Resultatet är osmotisk lys av delande celler. Bindningsprofilen skiljer sig från övriga betalaktamer (som främst binder PBP1 och PBP3 och ger den karakteristiska smalspektrumprofilen.

Spektrumet omfattar E. coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis och flertalet andra Enterobacterales. Grampositiver, Pseudomonas anaerober och atypiska bakterier ligger utanför spektrumet. Resistens drivs huvudsakligen av betalaktamasproduktion - ESBL-producerande stammar är ofta resistenta, även om viss aktivitet kan kvarstå mot vissa AmpC -stammar.

Farmakokinetik: Peroral biotillgänglighet ~80 % efter hydrolys av pivaloyloxymetylestern till mecillinam. Halveringstiden är cirka 1 timme. Eliminationen är huvudsakligen renal med hög urinkoncentration. Vävnadskoncentrationerna utanför urinvägarna är låga - en konsekvens av det smala distributionsmönstret.

Doseringssammanfattning

Afebril nedre UVI hos kvinna

Strama -rekommendation 200 mg x 3 i 5 dagar. Pivmecillinam och nitrofurantoin utgör de två förstahandsalternativen och väljs likvärdigt utifrån patientfaktorer (njurfunktion, gravidstatus, tidigare reaktioner). Korta kurer (3 dagar) har historiskt använts men är inte längre standard i svenska riktlinjer.

Afebril UVI hos man

Behandlingstiden är längre, 7 dagar enligt SILF UVI-vårdprogram. Pivmecillinam är ett av de rekommenderade alternativen tillsammans med nitrofurantoin och trimetoprim förutsatt att febril infektion (prostatit, pyelonefrit uteslutits.

Graviditet

Pivmecillinam betraktas som säkert i andra och tredje trimestern enligt Janusinfo. Första trimestern används med försiktighet. Dosering som vid icke-gravid kvinna.

Vanliga (>1 %): GI-besvär - illamående, lös avföring, buksmärta. Allergiska hudreaktioner förekommer som vid övriga betalaktamer. Vulvovaginal candidos kan uppträda vid upprepade kurer.

Sällsynta men kliniskt relevanta: esofagit och esofagusulcus om tabletten tas utan tillräcklig vätska eller i liggande ställning - rekommendationen är att svälja upprätt med rikligt vatten. Sekundär karnitinbrist är beskriven vid långvarig användning genom pivaloyl-gruppens karnitinkonjugering men är kliniskt obetydlig vid 5‑7 dagars UVI-kurer. IgE -medierad anafylaxi är sällsynt men förekommer som vid alla penicilliner. Clostridioides difficile-associerad diarré är ovanlig på grund av det smala spektrumet.

Sekundär karnitinbrist och esofagusstrikturer (eller andra sväljningssvårigheter som hindrar att tabletten passerar med vätska) utgör relativa kontraindikationer. Försiktighet vid uttalad njursvikt även om dosjustering vanligen inte behövs vid normala UVI-kurer.

När pivmecillinam framför andra alternativ:

• Afebril nedre UVI hos kvinna - jämbördigt med nitrofurantoin som förstahandsval
• Afebril UVI hos man (5‑7 dagar)
• Andra och tredje trimester av graviditet vid nedre UVI
• Vid nedsatt njurfunktion där nitrofurantoin inte är möjligt (GFR <30‑45 ml/min) - pivmecillinam tolereras vanligen i normala UVI-doser

När pivmecillinam inte är lämpligt:

• Pyelonefrit eller febril UVI - otillräcklig vävnadskoncentration utanför urinvägarna
• Bakteriemi eller sepsis - välj iv-betalaktam
• ESBL-producerande Enterobacterales - resistens vanligen, men aktivitet kan kvarstå hos vissa AmpC -stammar
• Grampositiva infektioner, anaerober, atypiska patogener - utanför spektrumet

I praktiken roterar många kliniker mellan pivmecillinam och nitrofurantoin vid recidiverande UVI för att fördröja resistensutveckling. Vid terapisvikt på pivmecillinam tas urinodling med resistensbestämning innan byte.