Legionella

L. pneumophila är en gramnegativ, aerob stav som lever intracellulärt i amöbor i sötvatten och i alveolära makrofager hos människa. Bakterien växer inte på vanliga blod- eller chokladmedier utan kräver cysteinrikt BCYE-agar för isolering. Den centrala virulensmekanismen är Dot/Icm-typ IV-sekretionssystemet, som translokerar över 300 effektorproteiner in i värdcellen och blockerar fagolysosomal fusion så att bakterien kan replikera i en specialiserad vakuol.

Släktet omfattar över 50 species, men L. pneumophila serogrupp 1 dominerar humana fall och utgör cirka 90 procent av rapporterade europeiska fall enligt ECDC. Exponering kan ge två distinkta sjukdomsbilder. Pontiac feber är ett självbegränsande influensaliknande tillstånd utan pneumoni Legionärssjukan är en pneumoni med betydande mortalitet om behandling fördröjs.

Inkubationstiden är vanligen 2‑10 dagar enligt Folkhälsomyndighetens sjukdomsinformation. Den kliniska bilden domineras av hög feber, torrhosta och progredierande dyspné. Sjukdomen skiljer sig från pneumokockpneumoni genom påtagliga extrapulmonella drag. Vanliga fynd är relativ bradykardi, gastrointestinala symtom (diarré, kräkningar, buksmärta), hyponatremi, transaminasstegring, konfusion och svår huvudvärk. Förhöjt CK och rabdomyolys förekommer.

Riskfaktorer för legionärssjuka är ålder över 50 år, manligt kön, rökning, KOL diabetes, malignitet, transplantation och annan immunsuppression. CURB-65 underskattar ofta svårighetsgraden vid legionellos eftersom multiorganpåverkan inte fångas av poängen. Initial klinisk misstanke är därför avgörande, framför allt vid samhällsförvärvad pneumoni som inte svarar på betalaktam.

• Legionärsjuka (pneumoni)

Akutdiagnostiken vilar på urinantigentest för L. pneumophila serogrupp 1. Testet är snabbt och har en sensitivitet runt 70‑90 procent för serogrupp 1 och en specificitet nära 100 procent. Antigenet kvarstår positivt i veckor, vilket gör testet användbart även efter påbörjad antibiotika men sämre för uppföljning. Testet missar infektioner med andra serogrupper och species. PCR på sputum eller bronkoalveolärt lavage (BAL fångar fler serogrupper och har högre sensitivitet i tidigt skede.

Odling på BCYE-agar är gold standard. Preliminärsvar lämnas vanligen efter 3‑5 dygn och slutsvar efter cirka 10 dygn enligt Folkhälsomyndighetens referensmetodik. Odling är central vid utbrottsutredning eftersom isolat kan typas och matchas mot miljöprover. Serologi med parade titrar är retrospektivt verktyg och inte användbart i akut handläggning. Laboratoriemässigt ses ofta uttalat förhöjt CRP, hyponatremi, transaminasstegring och förhöjt CK. Lungröntgen visar typiskt konsoliderande infiltrat som ofta är multifokala och progredierar trots korrekt empirisk behandling om Legionella inte täcks.

Förstahandsbehandling enligt SILF -vårdprogrammet är levofloxacin 750 mg x 1 per oralt eller intravenöst. Alternativ är azitromycin 500 mg x 1 per oralt eller intravenöst. Båda preparaten penetrerar väl intracellulärt och har dokumenterad effekt vid legionellos. SILF anger 10 dagars behandlingstid som standard. Längre duration upp till 14‑21 dagar övervägs vid svår sjukdom eller immunsuppression.

Doxycyklin kan användas som alternativ vid lindrig sjukdom. Betalaktamantibiotika är inte verksamma, eftersom Legionella replikerar intracellulärt och inte nås av dessa preparat. Övergång till per oral behandling är möjlig vid klinisk stabilisering. Vid svår samhällsförvärvad pneumoni där atypisk täckning behövs ges initialt kombinationsbehandling med betalaktam och makrolid eller kinolon enligt SILF och Strama

Klinisk resistens hos L. pneumophila är sällsynt i Sverige. Mutationer i 23S rRNA som ger makrolidresistens och i gyrA eller parC som ger kinolonresistens har beskrivits i internationella isolat men förekommer ovanligt. Inducerad resistens under pågående behandling har rapporterats sporadiskt. Resistensbestämning utförs inte rutinmässigt eftersom odling sker selektivt och klinisk behandlingssvikt är ovanlig vid korrekt val av preparat.

Legionellos är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen och anmäls av både behandlande läkare och laboratorium. Sverige rapporterar cirka 150‑250 fall per år; under 2024 anmäldes 216 fall jämfört med 182 under 2023 enligt Folkhälsomyndighetens årsstatistik. Andelen utlandssmittade fall var cirka 23 procent 2024, men har under tidigare år legat högre, ofta runt hälften. Resa till Medelhavsländer är en klassisk smittkälla.

Inhemska utbrott är ofta kopplade till kyltorn, varmvattensystem i fastigheter eller bubbelpooler. Utbrottsutredning sker i samverkan mellan Folkhälsomyndigheten, smittskyddsläkare och kommunens miljöförvaltning. Sjukhusförvärvad legionellos från varmvatteninstallationer är en distinkt riskmiljö och föranleder alltid teknisk utredning av sjukhusets vattensystem.