Enterobacter

Enterobacter spp. är gramnegativa, fakultativt anaeroba, oxidasnegativa stavar i ordningen Enterobacterales. De är motila, laktosfermenterande och växer på MacConkey-agar. Enterobacter cloacae-komplexet (E. cloacae och flera närbesläktade arter) dominerar klinisk isolering. E. aerogenes har omklassificerats till Klebsiella aerogenes men har historiskt klustrats med Enterobacter i svensk klinisk praxis.

Reservoarerna omfattar human tarmflora, fuktiga sjukhusmiljöer, intravenös vätska och sårförband. Utbrott via kontaminerad parenteral vätska har beskrivits i Sverige. Identifiering sker rutinmässigt med MALDI-TOF

Virulensen vilar främst på det kromosomala AmpC -betalaktamaset (ampC -genen, cMY-likt) tillsammans med fimbrier, kapsel och biofilmsbildning på katetrar och annat främmande material.

Enterobacter är typiskt en vårdrelaterad patogen. De vanligaste manifestationerna är kateterrelaterad UVI och bakteriemi, postoperativ sårinfektion, ventilatorassocierad pneumoni hos IVA -patienter och bakteriemi från intravenös källa.

Neonatal sepsis hos riskbarn på neonatalavdelningar och endokardit på protesventil förekommer. Utbrott via kontaminerad intravenös vätska har rapporterats i Sverige och drabbar oftast IVA - och neonatalvård.

Samhällsförvärvad invasiv sjukdom hos i övrigt frisk patient är sällsynt. Andelen Enterobacter relativt E. coli och Klebsiella ökar med stigande vårdkontakt, antibiotikatryck och förekomst av främmande material.

• Bukinfektioner
• Urinvägsinfektion
• Sepsis

Diagnostiken vilar på odling och resistensbestämning. Provtagning omfattar blododling vid feber eller sepsis urinodling vid kateterrelaterad UVI, sputum eller nedre luftvägsprov vid ventilatorpneumoni och perop- eller dränageodling vid bukfokus eller sårinfektion. Identifiering sker rutinmässigt med MALDI-TOF som skiljer arter inom E. cloacae-komplexet.

Resistensbestämning enligt EUCAST är obligatorisk vid invasiv sjukdom. AmpC -detektion ingår i rutinen vid invasiv infektion (ESBL-screening kompletterad med AmpC -test). Vid resistens eller nedsatt känslighet mot meropenem screenas för karbapenemaser (KPC NDM OXA-48 -likes) med molekylär panel och kontakt med klinisk mikrobiolog och vårdhygien.

Behandlingsvalet styrs av syndrom, allvarlighetsgrad och resistensbesked. Källkontroll - byte av CVK dränage av abscess, avlastning av obstruktion - är minst lika viktigt som antibiotikavalet och kan inte ersättas av enbart läkemedel.

Vid lindrig nedre UVI utan invasiv komponent kan trimetoprim ciprofloxacin eller pivmecillinam användas beroende på resistensmönster.

Vid invasiv sjukdom (sepsis bakteriemi, allvarlig pneumoni ska 3:e generationens cefalosporiner som monoterapi undvikas. Anledningen är AmpC -induktion och behandlingssvikt även vid initialt in vitro-känslighet. Förstahandsval vid säker eller misstänkt AmpC -de-repression eller samtidig ESBL är karbapenem, oftast meropenem 1 g x 3 iv. Vid svår sepsis septisk chock eller CNS-fokus ges meropenem 2 g x 3 iv enligt SILF sepsisvårdprogram. Ertapenem är ett alternativ vid icke-svår infektion utanför IVA

Cefepim (4:e generationens cefalosporin) har internationellt använts vid AmpC -uttryckande Enterobacter men är inte allmänt registrerat i Sverige och används inte rutinmässigt i svensk klinisk praxis. Piperacillin-tazobaktam kan användas vid bekräftat känslig stam utan AmpC -uttryck, men är osäker vid kliniskt AmpC -uttryck och rekommenderas inte vid svår sepsis eller bakteriemi.

Klassens kännetecken är det kromosomala AmpC -betalaktamaset (ampC -genen). Det kan inducerbart de-repressas under behandling med 3:e generationens cefalosporiner, vilket driver utveckling av resistens under pågående terapi och leder till behandlingssvikt även när initial in vitro-känslighet finns.

ESBL-bärarskap (CTX-M överlagrat på det kromosomala AmpC ökar i svenska sjukhusmaterial enligt Swedres-Svarm Karbapenemasproducerande Enterobacter (KPC NDM OXA-48 -likes) är fortfarande sällsynt i Sverige men ökar långsamt, framför allt i utlandsförvärvade fall. Resistensbestämning är obligatorisk vid invasiv sjukdom och styr valet av karbapenem eller nyare medel som ceftazidim-avibaktam och cefiderokol.

Enterobacter spp. är inte anmälningspliktig som art. ESBL-producerande Enterobacterales är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen sedan 2007 vid invasiv infektion, och karbapenemresistenta Enterobacterales (CRE är anmälnings- och smittspårningspliktig sedan 2012.

Vårdrelaterade utbrott rapporteras periodvis, oftast på IVA neonatalavdelningar och hematologi. Enterobacter cloacae-komplexet utgör en mindre andel av invasiva gramnegativa isolat i Swedres-Svarm jämfört med E. coli och Klebsiella pneumoniae men andelen ökar i vårdrelaterade material. Det svenska resistensläget är gynnsammare än i många sydeuropeiska länder men något sämre än i övriga Norden.