Vancomycin

Vancomycin tillhör glykopeptiderna tillsammans med teikoplanin (Targocid) och de nyare lipoglykopeptiderna telavancin och dalbavancin. Klassen verkar enbart mot grampositiva bakterier eftersom molekylen är för stor för att passera den yttre membranen hos gramnegativer. Spektrumet täcker Staphylococcus aureus (inklusive MRSA KNS (inklusive S. epidermidis), enterokocker (utom vankomycinresistenta enterokocker VRE ) samt streptokocker och Clostridioides difficile

Vancomycin iv är förstahandsval i Sverige vid bekräftad eller starkt misstänkt MRSA-infektion. Det används också vid djupa stafylokockinfektioner hos patienter som inte tål betalaktamer pga tidigare anafylaxi, DRESS eller Stevens-Johnson-syndrom (SJS ). Vid endokardit osteomyelit och CNS-infektion ges preparatet ofta i kombination med rifampicin (vid implantat eller protes) eller med gentamicin (vid enterokockendokardit).

Alternativ inom samma indikationsspektrum är linezolid, daptomycin och teikoplanin :

• Linezolid: god vävnadspenetration och oral biotillgänglighet , men benmärgshämning vid längre kurer.
• Daptomycin: baktericid , men inte vid pneumoni eftersom det inaktiveras av surfaktant .
• Teikoplanin : likvärdigt spektrum, längre halveringstid och mindre infusionsreaktioner.

Vid kateterrelaterad bakteriemi med KNS ges vancomycin antingen systemiskt eller som lock-terapi i kombination.

MRSA-infektioner, allvarliga grampositiva infektioner vid betalaktamallergi.

Verkningsmekanism

Vancomycin binder D-alanyl-D-alanin -terminalen på peptidoglykanprekursorerna och blockerar transglykosylering och korslänkning av cellväggen. Effekten är långsamt baktericid mot stafylokocker och streptokocker men bakteriostatisk mot enterokocker Mekanism, klass-PK/PD (AUC/MIC ~400‑600 vid MRSA och resistensvägar (VRE via vanA /vanB , VISA , VRSA ) i djup på Vankomycin - D-Ala-D-Ala-blockad

Farmakokinetik

Distributionen är ojämn över vävnader. Penetrationen till liquor är låg vid intakt blod-hjärnbarriär (i regel <10 %) men ökar markant vid meningit-orsakad inflammation - rapporterade CSF/serum-kvoter spänner brett, ofta i intervallet 20‑50 % och i vissa serier högre. Penetrationen till lung-ELF (epithelial lining fluid) är begränsad - cirka 20 % av plasmakoncentrationen - vilket motiverar höga dalvärden vid MRSA-pneumoni eller alternativ med linezolid. Vävnadsnivåerna i ben, hud och mjukdel når terapeutiska koncentrationer vid normal dosering.

Elimination och PK/PD -driver

Eliminationen sker nästan uteslutande renalt (glomerulär filtration); ingen meningsfull metabolism. Halveringstiden förlängs dramatiskt vid njursvikt - från 6 timmar till >100 timmar vid anuri. Detta gör renal dosjustering kritisk.

PK/PD -drivaren är AUC24 /MIC med målet 400‑600 mg·h/L vid MIC 1 mg/L för MRSA-bakteriemi och djup infektion (internationell IDSA -rekommendation 2020). I svensk klinisk praxis används i regel fortfarande dalvärdesstyrd TDM (mål 15‑20 mg/L vid djup infektion, 10‑15 mg/L vid mindre allvarlig infektion). Övergång till AUC -baserad metodik via Bayesiansk programvara sker stegvis vid universitetssjukhusen.

Aktuella doser, dosintervall, infusionstider och behandlingstider för vancomycin iv finns i Stramas vårdprogram, SILF endokardit- och sepsisrekommendationer samt FASS . Principerna nedan sammanfattar det kliniska resonemanget; för konkreta värden hänvisas till källorna.

Doseringsprinciper

Vancomycin doseras viktbaserat på aktuell kroppsvikt hos vuxna. PK/PD -drivaren är AUC24 /MIC , vilket gör koncentrationsstyrd dosering (TDM ) obligatorisk vid kurer längre än det första dygnet. Vid svår eller djup infektion ges en laddningsdos för att snabbt nå terapeutiska nivåer - underhållsdosering utan laddning tar 24‑36 timmar att nå målet. Infusionen ges långsamt för att förebygga Red man syndrome , en histaminmedierad infusionsreaktion som inte är allergi. Eliminationen är nästan helt renal; dosintervallen glesas ut vid sjunkande GFR och styrs av TDM vid dialys.

TDM -principer

Svensk klinisk praxis rör sig mot AUC24 -baserad monitorering via Bayesiansk programvara vid djup eller invasiv infektion, men dalvärdesstyrd TDM är fortfarande standard på de flesta enheter. Lägre koncentrationsmål används vid mindre allvarlig infektion, högre mål vid bakteriemi, endokardit och CNS-infektion. TDM intensifieras vid nytillkommen kreatininstegring , samtidig nefrotoxisk medicinering eller bristande klinisk respons. Konkreta mål-AUC och mål-dalvärden anges i lokala vårdprogram och SILF endokarditprogrammet.

Indikationsspecifika principer

MRSA-bakteriemi och endokardit Laddningsdos följt av högre TDM -mål än vid lindrigare infektion. Vid bristande respons inom 5‑7 dagar (kvarstående positiva blododlingar, persistent feber) övervägs byte till daptomycin eller kombination. Kombineras med gentamicin vid enterokockendokardit och med rifampicin vid stafylokockprotesinfektion (SILF endokarditprogrammet).

MRSA-meningit och ventrikulit : Tätare dosintervall eller kontinuerlig infusion vid intensivvård, med högre dalvärdesmål för att kompensera för variabel CSF-penetration. Vid pneumokockmeningit med risk för nedsatt penicillinkänslighet (PRSP ) kombineras vancomycin med ceftriaxon empiriskt. Intraventrikulär administrering övervägs vid shunt-associerad ventrikulit .

Sepsis och septisk chock med MRSA-misstanke: Laddningsdos ges direkt; underhållsdos och TDM styrs av njurfunktion. Empirisk vancomycintäckning är inte standard vid svensk sepsis utan riktas mot patienter med MRSA-bärarstatus, utlandsvård eller protesinfektion (se kliniskAnvandning).

Renal dosjustering: Laddningsdosen ges oavsett njurfunktion. Underhållsintervallen glesas ut med sjunkande GFR . Vid intermittent hemodialys ges doser efter dialys; vid CRRT eller CVVHDF används modifierade scheman med tätare TDM .

Var doseringsbeslutet styrs

Vanliga och dosberoende reaktioner

Nefrotoxicitet är den dominerande dosbegränsande biverkan och drabbar i regel 10‑20 % vid konventionell dosering (rapporterad incidens varierar 5‑43 % beroende på population och definition). Risken stiger vid höga dalvärden (>20 mg/L) och vid samtidig nefrotoxisk medicinering: aminoglykosid NSAID , kontrastmedel. Kombinationen med piperacillin-tazobaktam har i flera observationsstudier associerats med högre AKI -incidens, men nyare data antyder att en del av effekten kan vara pseudo-AKI via försämrad kreatinin-sekretion snarare än sann tubulär skada. Klinisk försiktighet motiveras fortsatt hos njursviktsbenägna patienter. Risken ökar även hos äldre och hypovolema patienter. Kreatinin följs minst två gånger per vecka under behandling. Vid nytillkommen kreatininstegring sänks dosen och TDM intensifieras.

Red man syndrome (vancomycin infusion reaction) är en histaminmedierad reaktion - inte en allergi - som ger flush, klåda och utslag i ansikte, hals och övre bröstet, ibland med hypotension. Den utlöses av snabb infusionshastighet och förebyggs genom att förlänga infusionstiden till minst 60 minuter per gram. Vid manifest reaktion stoppas infusionen tillfälligt; antihistamin ges vid behov, varpå infusionen återupptas långsammare. Detta är inget hinder för fortsatt behandling.

Sällsynta men allvarliga reaktioner

Ototoxicitet (vestibulär eller cochlear skada) är sällsynt vid moderna doser men förekommer vid mycket höga koncentrationer eller långtidsbehandling, särskilt i kombination med aminoglykosid eller furosemid. Hematologiska biverkningar inkluderar reversibel neutropeni vid kurer >7‑10 dagar, eosinofili och trombocytopeni . Linjära reaktioner: tromboflebit vid perifer iv-administrering motiverar central venkateter vid längre kurer.

Försiktighet

• Graviditet och amning: vancomycin används vid behov under graviditet vid livshotande grampositiv infektion utan bättre alternativ. Passerar placenta men associeras vanligen inte med teratogenicitet i klinisk användning. Konsultera Janusmed fosterpåverkan vid bedömning. Vid amning är systemiskt upptag hos barnet minimalt eftersom oral biotillgänglighet är försumbar.
• Njursvikt: kräver dosanpassning och tätare TDM , men är inte kontraindikation.
• Hörselnedsättning eller vestibulär dysfunktion: relativ försiktighet, särskilt vid samtidig aminoglykosid eller furosemid.
• Samtidig nefrotoxisk medicinering: piperacillin-tazobaktam kombinationen ökar nefrotoxiciteten betydligt. Överväg alternativa empiriska regimer (cefepim, meropenem hos patient med njursviktrisk när vancomycintäckning behövs.

Kärnindikationer

Vancomycin iv är förstahandsval vid:

• MRSA-bakteriemi och endokardit med eller utan rifampicintillägg vid protes- eller implantatassocierad infektion. Daptomycin är likvärdigt alternativ vid bakteriemi men inte vid pneumoni
• MRSA-orsakad CNS-infektion: i kombination med ceftriaxon vid empirisk meningitbehandling när MRSA-täckning behövs eller där pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet (PRSP ) misstänks.
• Djup grampositiv infektion vid betalaktamallergi av allvarlig typ: tidigare anafylaxi, DRESS eller SJS mot penicillin eller cefalosporin. Vid icke-allvarlig penicillinallergi (utslag utan anafylaxi) prövas i stället ceftriaxon eller cefotaxim efter allergikonsult.
• Protesinfektion och osteomyelit med MRSA eller KNS : i kombination med rifampicin för biofilmsaktivitet vid implantat.
• Enterokockendokardit (ampicillinresistent): i kombination med gentamicin eller ceftriaxon enligt SILF endokarditprogrammet. Vid höggradig aminoglykosidresistens (HLGR, MIC >128 mg/L) bortfaller synergieffekten med gentamicin - andelen HLGR-stammar i Sverige varierar mellan år och species och bör verifieras lokalt mot Swedres-Svarm

Empirisk användning

Vid sepsis i Sverige är MRSA-prevalensen låg och vancomycin ges inte rutinmässigt i empirisk sepsisregim. Tillägg av vancomycin övervägs när:

• Patienten har känd MRSA-bärarstatus eller tidigare MRSA-infektion.
• Anamnes på utlandsvård (sjukhus eller vårdkontakt) i högendemiska områden de senaste 12 månaderna.
• Misstänkt protes- eller kateterrelaterad infektion med stafylokockmisstanke.
• Septisk chock med hudrelaterad ingång där MRSA inte kan uteslutas.

Inte indikation för vancomycin iv

• CDI (Clostridioides difficile-infektion): peroral vancomycin (vancopo, separat preparat) är förstahandsval. Iv-vancomycin når inte tarmlumen och har ingen effekt på CDI .
• Lindrig grampositiv infektion vid icke-allvarlig penicillinallergi: betalaktam efter allergiutredning är att föredra; vancomycin är bredare än nödvändigt och har sämre stafylokockavdödning än flukloxacillin vid MSSA
• MSSA-infektion: flukloxacillin (eller cefotaxim vid lättare betalaktamallergi) är klart bättre än vancomycin vid meticillinkänslig S. aureus och förknippas med lägre mortalitet vid bakteriemi och endokardit

TDM -praktik

TDM är obligatorisk vid kurer >48 timmar och ska följas regelbundet enligt lokal rutin. Vid sviktande respons trots terapeutiska nivåer övervägs byte till daptomycin (vid bakteriemi eller endokardit eller linezolid (vid pneumoni eller hud- och mjukdel). Konsultation med infektionsläkare rekommenderas vid bristande respons inom 5‑7 dagar eller vid persistent positiva blododlingar.