Vancomycin

Vancomycin tillhör glykopeptiderna tillsammans med teikoplanin (Targocid) och de nyare lipoglykopeptiderna telavancin och dalbavancin. Klassen verkar enbart mot grampositiva bakterier eftersom molekylen är för stor för att passera den yttre membranen hos gramnegativer. Spektrumet täcker Staphylococcus aureus (inklusive MRSA KNS (inklusive S. epidermidis), enterokocker (utom vankomycinresistenta enterokocker VRE samt streptokocker och Clostridioides difficile

Vancomycin iv är förstahandsval i Sverige vid bekräftad eller starkt misstänkt MRSA-infektion samt vid djupa stafylokockinfektioner hos patienter som inte tål betalaktamer pga tidigare anafylaxi, DRESS eller Stevens-Johnson-syndrom (SJS). Vid endokardit osteomyelit och CNS-infektion ges preparatet ofta i kombination med rifampicin (vid implantat eller protes) eller med gentamicin (vid enterokockendokardit).

Alternativ inom samma indikationsspektrum är linezolid, daptomycin och teikoplanin:

• Linezolid: god vävnadspenetration och oral biotillgänglighet men benmärgshämning vid längre kurer.
• Daptomycin: baktericid, men inte vid pneumoni eftersom det inaktiveras av surfaktant.
• Teikoplanin: likvärdigt spektrum, längre halveringstid och mindre infusionsreaktioner.

Vid kateterrelaterad bakteriemi med KNS ges vancomycin antingen systemiskt eller som lock-terapi i kombination.

MRSA-infektioner, allvarliga grampositiva infektioner vid betalaktamallergi.

Verkningsmekanism

Vancomycin binder till D-alanyl-D-alanin-terminalen på peptidoglykanprekursorerna i den växande bakteriella cellväggen. Detta blockerar transglykosylering och transpeptidering vilket hindrar korslänkning och leder till osmotisk lys. Effekten är långsamt baktericid mot stafylokocker och streptokocker, men bakteriostatisk mot enterokocker

Resistens hos enterokocker (VRE drivs av vanA - och vanB -genkluster som modifierar prekursorn till D-alanyl-D-laktat vilket sänker bindningsaffiniteten cirka 1000-faldigt. Hos S. aureus förekommer VISA (vancomycin-intermediate, MIC 4‑8 mg/L) och sällsynt VRSA (MIC ≥16 mg/L); båda är ovanliga i Sverige men förekommer.

Farmakokinetik

Distributionen är ojämn över vävnader. Penetrationen till liquor är låg (<10 %) vid intakt blod-hjärnbarriär men stiger till 20‑50 % vid meningit-orsakad inflammation. Penetrationen till lung-ELF (epithelial lining fluid) är begränsad - cirka 20 % av plasmakoncentrationen - vilket motiverar höga dalvärden vid MRSA-pneumoni eller alternativ med linezolid. Vävnadsnivåerna i ben, hud och mjukdel når terapeutiska koncentrationer vid normal dosering.

Elimination och PK/PD -driver

Eliminationen sker nästan uteslutande renalt (glomerulär filtration); ingen meningsfull metabolism. Halveringstiden förlängs dramatiskt vid njursvikt - från 6 timmar till >100 timmar vid anuri. Detta gör renal dosjustering kritisk.

PK/PD -drivaren är AUC24 /MIC med målet 400‑600 mg·h/L vid MIC 1 mg/L för MRSA-bakteriemi och djup infektion (internationell IDSA-rekommendation 2020). I svensk klinisk praxis används i regel fortfarande dalvärdesstyrd TDM (mål 15‑20 mg/L vid djup infektion, 10‑15 mg/L vid mindre allvarlig infektion). Övergång till AUC -baserad metodik via Bayesiansk programvara sker stegvis vid universitetssjukhusen.

Doseringssammanfattning vuxen

Dosen baseras på aktuell kroppsvikt (inte ideal vikt) hos vuxna. Infusionstiden ska vara minst 60 minuter per gram (vanligen 1,5‑2 timmar för 1,5‑2 g) för att minska risken för Red man syndrome

Laddningsdos vid sepsis och svår infektion

Vid sepsis septisk chock eller djup infektion rekommenderas laddningsdos 25‑30 mg/kg (vanligen max 2 g) följt av underhållsdos efter 8‑12 timmar. Detta är centralt eftersom vanligt underhållsdosering tar 24‑36 timmar att nå terapeutisk koncentration utan laddning. Regional riktlinje (Region Skåne, SAB-vårdprogram) anger 30 mg/kg som laddningsdos vid misstänkt klaff- eller protesendokardit.

MRSA-bakteriemi och endokardit

Vid bakteriemi och endokardit ges 15‑20 mg/kg x 2‑3 med TDM -mål AUC24 400‑600 mg·h/L eller dalvärde 15‑20 mg/L (vid endokardit ofta >20 mg/L). Vid bristande respons inom 5‑7 dagar (kvarstående positiva blododlingar, persistent feber) övervägs byte till daptomycin högdos (10‑12 mg/kg x 1) eller kombination. Enligt SILF endokarditprogrammet kombineras vancomycin med gentamicin vid enterokockendokardit och med rifampicin vid stafylokockprotesinfektion.

CNS-infektion

Vid MRSA-meningit eller ventrikulit ges 15‑20 mg/kg x 3‑4 med dalvärdesmål 15‑20 mg/L för att kompensera för låg CSF-penetration. Vid pneumokockmeningit med pencillinresistensrisk (PRSP) kombineras vancomycin med ceftriaxon empiriskt. Intraventrikulär dosering övervägs vid shunt-associerad ventrikulit.

Renal dosjustering (kritisk)

Vid intermittent hemodialys ges doser efter dialys; vid CRRT eller CVVHDF används modifierade scheman med tätare TDM Laddningsdosen ges oavsett njurfunktion.

Barn

Pediatrisk dosering: 10 mg/kg x 4 iv (40 mg/kg/dygn) som standard, kan ökas till 60 mg/kg/dygn vid invasiv infektion, max 2 g per dos. Doser över 60 mg/kg/dygn rekommenderas i regel inte. Särskild försiktighet hos prematura och spädbarn pga omogen njurfunktion. TDM -mål och justering enligt vuxen.

Vanliga och dosberoende reaktioner

Nefrotoxicitet är den dominerande dosbegränsande biverkan och drabbar i regel 10‑20 % vid konventionell dosering (rapporterad incidens varierar 5‑43 % beroende på population och definition). Risken stiger vid höga dalvärden (>20 mg/L), vid samtidig piperacillin-tazobaktam (synergistisk nefrotoxicitet, väldokumenterad), aminoglykosid NSAID, kontrastmedel eller hos äldre och hypovolema patienter. Kreatinin följs minst två gånger per vecka under behandling. Vid nytillkommen kreatininstegring sänks dosen och TDM intensifieras.

Red man syndrome (vancomycin infusion reaction) är en histaminmedierad reaktion - inte en allergi - som ger flush, klåda och utslag i ansikte, hals och övre bröstet, ibland med hypotension. Den utlöses av snabb infusionshastighet och förebyggs genom att förlänga infusionstiden till minst 60 minuter per gram. Vid manifest reaktion stoppas infusionen tillfälligt; antihistamin ges vid behov, varpå infusionen återupptas långsammare. Detta är inget hinder för fortsatt behandling.

Sällsynta men allvarliga reaktioner

Ototoxicitet (vestibulär eller cochlear skada) är sällsynt vid moderna doser men förekommer vid mycket höga koncentrationer eller långtidsbehandling, särskilt i kombination med aminoglykosid eller furosemid. Hematologiska biverkningar inkluderar reversibel neutropeni vid kurer >7‑10 dagar, eosinofili och trombocytopeni. Linjära reaktioner: tromboflebit vid perifer iv-administrering motiverar central venkateter vid längre kurer.

Försiktighet

• Graviditet och amning: vancomycin används vid behov under graviditet vid livshotande grampositiv infektion utan bättre alternativ. Passerar placenta men associeras vanligen inte med teratogenicitet i klinisk användning. Konsultera Janusmed fosterpåverkan vid bedömning. Vid amning är systemiskt upptag hos barnet minimalt eftersom oral biotillgänglighet är försumbar.
• Njursvikt: kräver dosanpassning och tätare TDM men är inte kontraindikation.
• Hörselnedsättning eller vestibulär dysfunktion: relativ försiktighet, särskilt vid samtidig aminoglykosid eller furosemid.
• Samtidig nefrotoxisk medicinering: piperacillin-tazobaktam kombinationen ökar nefrotoxiciteten betydligt. Överväg alternativa empiriska regimer (cefepim, meropenem hos patient med njursviktrisk när vancomycintäckning behövs.

Kärnindikationer

Vancomycin iv är förstahandsval vid:

• MRSA-bakteriemi och endokardit med eller utan rifampicintillägg vid protes- eller implantatassocierad infektion. Daptomycin är likvärdigt alternativ vid bakteriemi men inte vid pneumoni
• MRSA-orsakad CNS-infektion: i kombination med ceftriaxon vid empirisk meningitbehandling när MRSA-täckning behövs eller där pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet (PRSP) misstänks.
• Djup grampositiv infektion vid betalaktamallergi av allvarlig typ: tidigare anafylaxi, DRESS eller SJS mot penicillin eller cefalosporin. Vid icke-allvarlig penicillinallergi (utslag utan anafylaxi) prövas i stället ceftriaxon eller cefotaxim efter allergikonsult.
• Protesinfektion och osteomyelit med MRSA eller KNS i kombination med rifampicin för biofilmsaktivitet vid implantat.
• Enterokockendokardit (ampicillinresistent): i kombination med gentamicin eller ceftriaxon enligt SILF endokarditprogrammet. Vid höggradig aminoglykosidresistens (MIC >128 mg/L, ses hos 15‑20 % av svenska enterokockstammar) bortfaller synergieffekten med gentamicin

Empirisk användning

Vid sepsis i Sverige är MRSA-prevalensen låg och vancomycin ges inte rutinmässigt i empirisk sepsisregim. Tillägg av vancomycin övervägs när:

• Patienten har känd MRSA-bärarstatus eller tidigare MRSA-infektion.
• Anamnes på utlandsvård (sjukhus eller vårdkontakt) i högendemiska områden de senaste 12 månaderna.
• Misstänkt protes- eller kateterrelaterad infektion med stafylokockmisstanke.
• Septisk chock med hudrelaterad ingång där MRSA inte kan uteslutas.

Inte indikation för vancomycin iv

• CDI (Clostridioides difficile-infektion): peroral vancomycin (vancopo, separat preparat) är förstahandsval. Iv-vancomycin når inte tarmlumen och har ingen effekt på CDI
• Lindrig grampositiv infektion vid icke-allvarlig penicillinallergi: betalaktam efter allergiutredning är att föredra; vancomycin är bredare än nödvändigt och har sämre stafylokockavdödning än flukloxacillin vid MSSA
• MSSA-infektion: flukloxacillin (eller cefotaxim vid lättare betalaktamallergi) är klart bättre än vancomycin vid meticillinkänslig S. aureus och förknippas med lägre mortalitet vid bakteriemi och endokardit

TDM -praktik

TDM är obligatorisk vid kurer >48 timmar och ska följas regelbundet enligt lokal rutin. Vid sviktande respons trots terapeutiska nivåer övervägs byte till daptomycin (vid bakteriemi eller endokardit eller linezolid (vid pneumoni eller hud- och mjukdel). Konsultation med infektionsläkare rekommenderas vid bristande respons inom 5‑7 dagar eller vid persistent positiva blododlingar.