Gonokocker

N. gonorrhoeae (gonokock) är en gramnegativ , oxidaspositiv diplokock med strikt humant reservoar. Bakterien koloniserar i första hand cylinderepitel i uretra, cervix, rektum, farynx och konjunktiva. Inkubationstiden vid urogenital infektion är 2‑7 dygn hos män och något längre och mer ospecifik hos kvinnor. Smittan sker via slemhinnekontakt vid vaginal, anal eller oral sex, samt perinatalt från mor till barn.

Till skillnad från meningokocken saknar gonokocken polysackaridkapsel , vilket bidrar till att invasiv disseminerad sjukdom är ovanlig. Däremot är antigenvariationen mycket utvecklad: pili och ytproteiner skiftar uttryck snabbt, vilket förklarar bristen på skyddande immunitet och varför reinfektion är regel snarare än undantag.

Asymtomatisk infektion är vanlig, särskilt anorektalt och faryngealt och hos kvinnor cervikalt; uppskattningsvis hälften av kvinnliga cervikala infektioner är symtomlösa. Detta driver den tysta smittspridningen.

Klinisk bild varierar med anatomisk lokalisation, kön och infektionsdjup. Faryngeal och anorektal infektion är ofta asymtomatisk men smittsam.

Urogenital infektion hos män

Akut uretrit dominerar bilden. Typisk presentation är gulgrön purulent flytning och dysuri 2‑7 dygn efter exposition. Asymtomatiska fall förekommer men är mindre vanliga än hos kvinnor. Komplikationer omfattar epididymit , prostatit och striktur.

Urogenital infektion hos kvinnor

Infektionen sitter främst i cervix; cervicit är vanligaste presentationen men cirka 50 % är asymtomatiska. Symtom är ospecifika: ökad flytning, mellanblödning, postkoital blödning, dysuri och lågsittande buksmärta. Uppåtstigande infektion ger salpingit och bäckeninflammation (PID , pelvic inflammatory disease) med risk för tubarskada, infertilitet och ektopisk graviditet. Fitz-Hugh-Curtis -syndrom (perihepatit) är en känd komplikation.

Anorektal infektion

Vanlig hos män som har sex med män (MSM ) och hos kvinnor vid receptiv analsex. Ofta asymtomatisk; vid symtom ses proktit med tenesmer , slem- eller pusavgång och anal blödning.

Faryngeal infektion

Oftast asymtomatisk. Kan ge mild faryngit . Lokalisationen är kliniskt viktig eftersom faryngeal infektion svarar sämre på antibiotika och fungerar som reservoar för smittspridning och resistensutveckling.

Disseminerad gonokockinfektion (DGI )

DGI uppstår när gonokocken sprider sig hematogent från en lokal slemhinneinfektion, oftast en symtomfattig faryngeal eller cervikal infektion som inte upptäckts. Cirka 1‑3 % av obehandlade kvinnor utvecklar denna bakteriemi, betydligt lägre andel hos män; den högre andelen hos kvinnor förklaras av att asymtomatiska cervikala infektioner förblir obehandlade längre. Två kliniska bilder dominerar och kan överlappa: ett artrit-dermatit-syndrom med feber, tenosynovit (handleder, fotleder, knän), migrerande artralgi och fåtaliga pustulär-hemorragiska hudlesioner på extremiteter, samt en suppurativ monoartrit med ett enskilt drabbat led och positiv ledodling. Endokardit och meningit förekommer men är sällsynta. Anamnes på riskbeteende eller obehandlad STI bör väcka misstanken vid febril artrit hos ung vuxen.

Konjunktivit hos nyfödda (ophthalmia neonatorum )

Uppstår inom de första levnadsdygnen efter förlossning via infekterad födelsekanal. Förloppet är snabbt progredierande och hotar synen om behandling dröjer.

• Urogenital gonorré
• Anorektal infektion
• Faryngeal infektion
• Disseminerad gonokockinfektion (DGI)
• Konjunktivit hos nyfödda

Diagnostiken bygger på NAAT (nukleinsyraamplifiering, t.ex. PCR ) som förstahandsval, kompletterad med odling för resistensbestämning. Prov tas från alla relevanta exponerade lokalisationer.

NAAT -kit är primärt validerade för urogenitala prov. För extragenitala lokaler (rektum, farynx) kräver de flesta kit kompletterande lokal validering enligt tillverkarens märkning; flertalet svenska kliniska mikrobiologilabb har validerat extragenital NAAT i rutindrift.

Provtagning ska göras från alla potentiellt exponerade lokalisationer, inte bara den symtomatiska. Faryngeala och rektala infektioner missas systematiskt vid enbart genital provtagning. Vid positiv NAAT ska odling tas före behandling för resistensbestämning.

Koinfektionsscreening är obligatorisk: klamydia syfilis, hiv samt hepatit B (och vid riskanamnes hepatit C). Gonorré är anmälnings- och smittspårningspliktig enligt smittskyddslagen; smittskyddsanmälan görs av behandlande läkare och smittspårning sker oftast på STI -mottagning eller via venereolog.

Empirisk behandling ges i regel vid stark klinisk misstanke eller positiv NAAT utan att invänta resistensbesked. Ceftriaxon i.m. är förstahandsval i samtliga svenska riktlinjer (Referensgruppen för antibiotikafrågor, RAF , samt Svenska infektionsläkarföreningen, SILF ).

Sverige har — i motsats till tidigare europeiska kombinationsrekommendationer — valt att behålla ceftriaxon i monoterapi även när klamydiastatus är okänd, motiverat av den snabbt stigande azitromycinresistensen i Europa (Euro-GASP 2022: cirka 25 %, kraftig ökning från 9 % 2019). Bekräftad samtidig klamydiainfektion behandlas separat, vanligen med doxycyklin CDC och WHO rekommenderar idag samma monoterapilinje (ceftriaxon 500 mg respektive 250 mg i.m. i deras regimer); den svenska dosen är högre (1 g) för att förbättra faryngeal eradikering och marginal mot stigande MIC .

Test of cure (kontrollprov efter behandling) rekommenderas efter 2 veckor vid faryngeal infektion (lokalisationen med sämst behandlingssvar), vid persisterande symtom samt vid behandling med annat än förstahandsregimen. Vid okomplicerad genital infektion behandlad med ceftriaxon krävs ingen rutinmässig test of cure .

Smittspårning omfattar sexpartners upp till 12 månader bakåt, alternativt från senaste negativa prov, enligt svensk smittspårningspraxis (regionala STI -mottagningar, Folkhälsomyndighetens smittspårningsmanual). Spårningsintervallet kan justeras efter klinisk bedömning och anamnes.

Gonokocken har utvecklat klinisk resistens mot i stort sett varje antibiotikum som introducerats för behandling, vilket motiverar tät resistensövervakning. Folkhälsomyndigheten driver det nationella programmet Gono-AMR med årlig rapportering till ECDC Euro-GASP (European Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme).

• Penicillin: hög resistens sedan 1980-talet via plasmidburet TEM-1 -betalaktamas (PPNG , penicillinasproducerande N. gonorrhoeae) och kromosomala PBP -förändringar (penicillinbindande proteiner). Ej kliniskt val.
• Tetracykliner: hög resistens via plasmidburet tet(M) (TRNG , tetracyklinresistent N. gonorrhoeae). Ej kliniskt val.
• Ciprofloxacin hög resistens globalt (>50 % i många regioner) och även i Sverige otillräckligt empiriskt val. Används endast efter bekräftat känsligt isolat.
• Azitromycin kraftigt stigande resistens globalt. Euro-GASP 2022 rapporterade ett EU-snitt på 24,9 %, en närapå tredubbling från 9 % år 2019; högdosresistens (MIC >256 mg/L) är beskriven i Asien och Storbritannien. Resistensnivån motiverar att azitromycin inte längre används som rutinmässig tilläggsbehandling i Sverige.
• Ceftriaxon och cefixim: empiriskt förstahandsval. Resistens stigande globalt via mosaikförändringar (genetiska rekombinationer mellan olika gonokock-stammar) i penA (PBP2 ). XDR -stammar (extensively drug resistant) med ceftriaxon-MIC >=0,5 mg/L har rapporterats i Japan, Storbritannien, Frankrike och Australien. I Sverige har enstaka ceftriaxonresistenta fall beskrivits, oftast med smittland Asien.
• Spektinomycin: bevarad aktivitet vid genital och anorektal infektion men dålig faryngeal penetration. Licenspreparat i Sverige, reservalternativ vid betalaktamallergi typ I.

Resistensläget motiverar att odling alltid tas före behandling för MIC -bestämning, och att behandlingsval vid recidiv eller XDR -misstanke diskuteras med STI -specialist och referenslaboratorium.

Gonorré är efter klamydia den näst vanligaste anmälningspliktiga STI :n (sexually transmitted infection) i Sverige. Folkhälsomyndighetens årssammanställningar visar:

• 4 215 fall 2023 och 4 365 fall 2024 rapporterade, incidens ungefär 41/100 000 invånare.
• Kraftig ökning sedan 2015, då färre än 1 500 fall rapporterades; trenden bröts tillfälligt under covid-19-pandemin.
• Mansdominans med MSM som vanligaste enskilda smittväg, men 2024 sjönk MSM -andelen något medan smitta bland män som har sex med kvinnor ökade 14 % jämfört med 2023. Bland kvinnor dominerar heterosexuell smitta.
• Medianåldern ligger runt 32 år; ökning ses i alla åldersgrupper, inklusive över 40 år.
• Ungefär 73 % anges ha svenskt smittland, resterande utländskt; bland utländska smittländer är Thailand, Spanien och övriga EU vanliga.

Koinfektion förekommer; klamydia är vanligast, syfilis och hiv mindre vanliga. MSM -gruppen har högre andel koinfektioner och högre andel rektal och faryngeal infektion.

Anmälnings- och smittspårningsplikt

Gonorré är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen (SFS 2004:168) och klassad som allmänfarlig sjukdom . Behandlande läkare gör klinisk anmälan via SmiNet , laboratoriet gör laboratorieanmälan. Smittspårning är obligatorisk och utförs på STI -mottagning eller via venereolog. Patienten omfattas av förhållningsregler enligt smittskyddslagen, inklusive informationsplikt till partner och skyldighet att medverka i smittspårning.

Riskfaktorer och prevention

Riskfaktorer omfattar nya eller flera sexpartners, MSM , tidigare STI , sexarbete och sex utomlands i högendemiska områden. Kondom skyddar effektivt vid penetrerande sex men inte vid orogenital exposition. Vaccin saknas, men viss korsskyddande effekt av meningokock-B-vaccin (4CMenB ) mot gonokock har observerats i observationsstudier och utreds i pågående studier.