Listeria

L. monocytogenes är en kort grampositiv stav , fakultativt anaerob och fakultativt intracellulär . Bakterien är ovanligt köldtolerant och växer i kylskåpstemperatur (4 °C). Därför är kylda långhållbara livsmedel de viktigaste smittkällorna: gravad och kallrökt fisk, mjukostar, charkprodukter och färdigsallader.

Virulensen vilar på en intracellulär livsstil. Internalin A och B medierar invasion av tarmepitel, hepatocyter och endotel. Listeriolysin O är ett porbildande toxin som låter bakterien bryta sig ut ur fagosomen till cytosolen. Där rekryteras värdcellens aktin via ActA -proteinet. Det driver cell-till-cell-spridning utan att bakterien exponeras för humoralt immunförsvar. Den intracellulära nischen förklarar tropismen för moderkaka och centrala nervsystemet, och varför cellmedierad immunitet är avgörande för clearance .

Listerios är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen och rapporteras till Folkhälsomyndigheten (FoHM ). Smittspårning via helgenomsekvensering (cgMLST ) görs rutinmässigt för att identifiera livsmedelsutbrott.

Listerios drabbar i praktiken tre patientgrupper: äldre (>50 år), immunsupprimerade och gravida. Hos i övrigt friska vuxna är invasiv sjukdom mycket ovanlig.

Bakteriemi

Vanligaste presentationen hos icke-gravida vuxna. Feber, sjukdomskänsla, ibland med fokala drag som hepatit eller endokardit Mortaliteten är hög trots adekvat antibiotikabehandling - Folkhälsomyndighetens 2024-data visar att 20 % av samtliga listeriafall avled inom 30 dagar.

Meningit och meningoencefalit

Listeria är en av de vanligaste orsakerna till samhällsförvärvad bakteriell meningit hos vuxna >50 år och hos immunsupprimerade, tillsammans med pneumokocker och meningokocker Klassisk bakteriell meningitbild kan saknas. Subakut förlopp med konfusion, ataxi och kranialnervspareser förekommer. Rombencefalit (stamhjärninflammation) är en patognomon men ovanlig presentation. Bilden är asymmetriska kranialnervspareser, cerebellär ataxi och nedsatt medvetande, ofta hos tidigare frisk medelålders patient. Mortaliteten vid CNS-listerios är cirka 50 %.

Listerios under graviditet

Gravida har 17‑20 gånger ökad risk jämfört med icke-gravida vuxna. Modern utvecklar oftast en mild febril gastroenterit eller influensaliknande sjukdom. Bakteriemi kan ge transplacentär överföring med chorioamnionit , missfall, intrauterin fosterdöd eller prematur förlossning. Tröskeln ska vara låg för blododling och empirisk ampicillin vid feber av oklar genes hos gravid.

Neonatal listerios

• Early-onset (<7 d): transplacentärt eller via förlossningskanalen från koloniserad moder. Sepsis pneumoni granulomatosis infantiseptica med disseminerade granulom.
• Late-onset (7 d - 4 v): meningit oftast nosokomial eller miljöförvärvad smitta hos fullgånget barn.

Febril gastroenterit

Sällsynt diagnos i klinisk praxis men förekommer vid stora utbrott. Inkubationstid ett dygn, självbegränsande diarré och feber. Diagnostiseras nästan aldrig utanför utbrottssituation.

• Meningit
• Sepsis
• Neonatal infektion

Blododling är hörnstenen vid invasiv listerios och har hög sensitivitet eftersom bakteriemin oftast är uthållig. Vid CNS-misstanke tas likvor med odling, celler, glukos, laktat och protein. Cellbilden i likvor är ofta atypisk för bakteriell meningit med ökad andel mononukleära celler och endast måttlig proteinstegring. Direktmikroskopi (gram-färgning) av likvor är ofta negativ eftersom bakteriemängden i CSV är låg. En negativ gram-färgning utesluter därför inte listerios.

Identifiering sker rutinmässigt med MALDI-TOF MS från positiv blododling eller likvorodling. Vid utbrott eller smittspårning används helgenomsekvensering med cgMLST för klusterdetektion.

PCR på likvor (riktad eller multiplex meningit- och encefalit -panel) har högre sensitivitet än odling, särskilt om antibiotika redan givits. Vid rombencefalit kan likvor vara endast lätt patologisk. MR med fokala signalförändringar i pons och medulla oblongata kan vara mer utslagsgivande.

Anmälningspliktig sjukdom: kliniskt och laboratoriemässigt anmälningsfall enligt smittskyddslagen. Vid bekräftat fall hos gravid eller vid utbrottsmisstanke kontaktas smittskyddsläkare och FoHM för smittspårning av livsmedelskälla.

Förstahandsbehandling vid invasiv listerios är ampicillin i högdos, oftast kombinerat med en aminoglykosid de första 7‑14 dagarna för synergieffekt in vitro och i djurmodell.

Standardregim

• Bakteriemi utan CNS-engagemang: ampicillin 3 g x 4 i.v. + gentamicin 5 mg/kg x 1 i.v. första 7 dagarna. Total behandlingstid 14 dagar (21 dagar hos immunsupprimerad ).
• Meningit rombencefalit , hjärnabscess : ampicillin 3 g x 4 i.v. (alternativt 4 g x 3 i.v.) + gentamicin 5 mg/kg x 1 i.v. första 7‑14 dagarna. Total behandlingstid minst 21 dagar, vid hjärnabscess 6 veckor.
• Endokardit ampicillin 3 g x 4 i.v. + gentamicin första 2 veckorna, total behandlingstid 6 veckor.
• Neonatal listerios: ampicillin + gentamicin enligt neonatala doseringsriktlinjer (IDSA ), 14 dagar vid sepsis 21 dagar vid meningit

Bensylpenicillin (PcG) i högdos är likvärdigt alternativ, men ampicillin föredras på grund av något bättre intracellulär penetration.

Penicillinallergi

Vid säkerställd typ I-penicillinallergi är trimetoprim-sulfametoxazol (trimsulfa ) förstahandsalternativ. Dosering 15‑20 mg/kg/dygn räknat på trimetoprim-komponenten, fördelat på 3‑4 doser i.v. Trimsulfa har god CNS-penetration och baktericid effekt mot L. monocytogenes. Vid mindre allvarlig allergi kan provokation eller meropenem övervägas. Meropenem har in vitro-aktivitet, men kliniska data är begränsade och terapisvikt är beskriven.

Vad ska undvikas

• Cefalosporiner (cefotaxim ceftriaxon ceftazidim saknar all aktivitet mot Listeria.
• Vankomycin har in vitro-aktivitet men terapisvikt vid CNS-listerios är dokumenterad och rekommenderas inte som monoterapi.
• Fosfomycin är inaktivt in vivo trots känslighet in vitro.

L. monocytogenes har en stabil resistensprofil med få förvärvade resistensmekanismer. Den kliniskt avgörande resistensen är naturlig (intrinsisk ) och beror på låg affinitet hos PBP3 till alla cefalosporiner.

Förvärvad resistens mot ampicillin är extremt sällsynt. Klinisk terapisvikt vid adekvat dosering är nästan alltid relaterad till sent insatt behandling, fokus som inte saneras eller djup immunsuppression - snarare än till resistens.

Folkhälsomyndigheten registrerade 114 fall 2024 och 131 fall 2023, vilket motsvarar en incidens kring 1,1‑1,3 per 100 000 invånare. Trenden har varit ökande de senaste decennierna kopplat till en åldrande befolkning och fler immunsupprimerade. Medianåldern 2024 var 77 år.

Mortaliteten är hög: enligt FoHM 2024 avled 20 % av samtliga rapporterade fall inom 30 dagar. Vid CNS-listerios är mortaliteten uppemot 50 %, vid bakteriemi typiskt 5‑20 % och vid endokardit kring 50 %, även med adekvat behandling. Hos gravida är mortaliteten för modern låg, men fetal och neonatal mortalitet är betydande. Kombinerad missfall, fosterdöd och neonatal död rapporteras i 20‑40 % av graviditetslisterioser.

Smittkällor och utbrott

Sverige har haft flera uppmärksammade livsmedelsutbrott:

• Opastöriserad mjukost (chèvre, brie-typer)
• Gravad och kallrökt lax
• Kall chark och köttpålägg
• Färdigsallader och färdigskuren frukt

Bakterien växer i kyltemperatur, vilket gör att kontaminerade kylprodukter med lång hållbarhet är epidemiologiskt särskilt viktiga.

Riskgrupper

Gravida har 17‑20 gånger ökad risk jämfört med icke-gravida vuxna. Övriga riskgrupper:

• personer >65 år
• transplanterade
• hematologisk malignitet eller tumörsjukdom under cytostatikabehandling
• högdos kortikosteroider eller TNF -hämmare
• avancerad leversjukdom
• HIV med låga CD4 -tal

Listerios är dock inte en klassisk AIDS-definierande infektion i Sverige idag.

Kostråd

Gravida och gravt immunsupprimerade rekommenderas undvika opastöriserade mejeriprodukter, gravad och kallrökt fisk, kall chark och färdigskurna kylprodukter med långt bäst-före-datum. Återupphettning till >70 °C avdödar bakterien.