Amoxicillin

Amoxicillin är ett aminopenicillin som delar kärnstruktur med ampicillin men har en hydroxylgrupp på sidokedjan som ger väsentligt bättre peroral absorption. I Sverige saluförs det som Amimox och Imacillin. Spektrumet omfattar pneumokocker betahemolytiska streptokocker, viridansstreptokocker enterokocker (E. faecalis Listeria samt icke-betalaktamasproducerande Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis Borrelia burgdorferi är också känslig.

Klinisk nisch jämfört med PcV amoxicillin bibehåller penicillinets fulla aktivitet mot grampositiva luftvägspatogener men adderar gramnegativ täckning som är relevant vid otit och sinuit. Det är däremot inte ett bredspektrumantibiotikum i nosokomial mening - stafylokocker ESBL-producerande Enterobacterales , Pseudomonas och de flesta anaeroba gramnegativa stavar (Bacteroides ligger utanför spektrumet.

För att täcka betalaktamasproducerande stammar krävs tillägg av klavulansyra (amoxicillin/klavulansyra Spektramox Tinidazol , klaritromycin eller metronidazol kombineras med amoxicillin vid H. pylori-eradikering enligt regionala vårdprogram.

Otit, sinuit, pneumoni H. pylori-eradikering .

Verkningsmekanism: Amoxicillin binder PBP (främst PBP1 och PBP3 ) och hämmar transpeptideringen av peptidoglykan . Effekten är tidsberoende och baktericid mot delande celler. Mekanism, klass-PK/PD och resistensvägar i djup på Betalaktamer - PBP-blockad

Resistens uppstår dels via betalaktamasproduktion (huvudmekanism hos H. influenzae och E. coli dels via modifierade PBP (pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet, PNSP ). Amoxicillin är inaktiv mot betalaktamasproducerande stammar - däribland S. aureus och cirka 15‑20 % av H. influenzae i svensk kontext (Christensson, Infektionsmedicin 2022). Ytterligare 10‑20 % har kromosomal PBP -medierad resistens, vilket gör att 25‑40 % av H. influenzae-isolaten totalt har någon form av nedsatt betalaktamkänslighet. PBP -medierad resistens kan oftast överbryggas med högre amoxicillindos.

Farmakokinetik: Peroral biotillgänglighet ~70‑80 % (FASS Amimox-SmPC anger cirka 70 %; Oxford Handbook 75 %), väsentligt bättre än PcV (~50 %). Absorptionen påverkas inte nämnvärt av samtidig föda - en praktisk fördel för följsamheten. Maximal serumkoncentration nås 1‑2 timmar efter intag. Halveringstiden är cirka 1 timme, vilket motiverar tre dagliga doser. Vid otit och sinuit har dosering två gånger dagligen dock visat likvärdig effekt i vissa studier. Plasmaproteinbindningen är låg (~15‑20 %).

Distribution och elimination: Distribueras väl till mellanöra, bihålor, lungvävnad och slemhinnor. CNS-penetrationen är begränsad utan inflammerade meninger.

Amoxicillin passerar placenta och utsöndras i små mängder i bröstmjölk. Ammande barn bör observeras avseende GI -symtom och utslag, men preparatet betraktas som förenligt med amning enligt FASS och internationella läkemedelsmonografier. Eliminationen sker huvudsakligen renalt via tubulär sekretion (50‑70 % oförändrat i urin inom 6‑8 timmar), vilket ger mycket höga urinkoncentrationer. Dosjustering vid GFR <30 ml/min.

Konkreta doser och behandlingstider hänvisas till Strama , Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer, SILF :s vårdprogram, FASS och RAF :s doseringstabell. Nedan följer principer per indikation.

Akut mediaotit (AOM )

Strama och Läkemedelsverket rekommenderar PcV som förstahandsval när antibiotika är indicerat. Amoxicillin reserveras för behandlingssvikt (oförändrad, försämrad eller nytt återinsjuknande efter minst 3 dygns antibiotikabehandling) och för recidiv inom 1 månad efter symtomfritt intervall. Amoxicillin kan också väljas direkt hos barn med perforerad otit eller bilateral sjukdom. Hos barn <1 år är H. influenzae oftare agens, vilket också talar för amoxicillin.

Vid misstänkt eller verifierad PNSP (pneumokock med nedsatt penicillinkänslighet, klassad "I") anger RAF :s doseringstabell högdosregim vid otit och sinuit, vilket motsvarar internationell praxis (AAP/IDSA ). Pediatrisk dosering anpassas efter vikt och resistensläge - se RAF .

Akut bakteriell rinosinuit

PcV är förstahandsval. Amoxicillin (eller amoxicillin/klavulansyra används vid behandlingssvikt, uttalade symtom eller misstanke om betalaktamasproducerande H. influenzae Dos och behandlingstid enligt Läkemedelsverket och Strama .

Samhällsförvärvad pneumoni

PcV är fortsatt förstahandsval i SILF :s vårdprogram. Amoxicillin kan väljas vid misstanke om H. influenzae (t.ex. KOL -exacerbation med pneumoni Vid misstänkt pneumokock med nedsatt penicillinkänslighet (PNSP ) används högdosregim. Behandlingstiden vid amoxicillin är kortare än vid PcV enligt Strama /SILF .

H. pylori-eradikering

Förstahands-tripelterapi är PPI + amoxicillin + klaritromycin. Vid penicillinallergi ersätts amoxicillin med metronidazol Vid terapisvikt eller klaritromycinbrist anger Nationella Strama (mars 2025) en metronidazol-baserad tripel: PPI + amoxicillin + metronidazol Förlängd kurtid kan övervägas vid recidiv eller hög resistensmisstanke. Doser och behandlingstider följer Nationella Stramas och Svensk gastroenterologisk förenings algoritmer.

Eradikering bör verifieras med utandningsprov (UBT) eller fecesantigen - båda har högre känslighet och specificitet än serologi. Eradikeringsfrekvensen är >85 % i regioner med låg antibiotikaresistens. Cirka 10 % terapisvikt rapporteras, ofta resistensbetingad.

Kliniskt viktigt: klaritromycin eller metronidazol bör inte ingå i tripelterapin om patienten exponerats för respektive substans inom det senaste året, eftersom resistensselektion riskeras. Rekommendationen kommer från NICE och återfinns även i Nationella Stramas och Svensk gastroenterologisk förenings behandlingsalgoritmer. Se t.ex. dokumentet "Primär eradikering av Helicobacter pylori vid brist på klaritromycin" (strama.se 2024‑2025).

Resistensläget i Sverige för amoxicillin och klaritromycin vid H. pylori anges till <1‑2 %. Metronidazolresistens är vanligare (cirka 16 %) men har mindre kliniskt genomslag i tripelterapi .

Borrelia

Amoxicillin är alternativ till doxycyklin och PcV vid erythema migrans och vissa disseminerade former (gravida, barn <8 år). Behandlingstiden är längre vid disseminerad sjukdom än vid erythema migrans . Doser och behandlingstider enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för borreliainfektion

Vanliga (>1 %): GI -besvär - illamående, lös avföring, buksmärta - är dosrelaterade och förekommer oftare än vid PcV på grund av högre serum- och tarmkoncentrationer. Mukokutan candidos och vulvovaginit ses vid längre behandling.

Hudutslag (icke-urtikariella, makulopapulösa) är klassiskt förknippade med aminopenicilliner och uppträder typiskt 7‑10 dagar in i behandlingen. De behöver inte representera äkta IgE -allergi. Hos patienter med samtidig EBV -mononukleos rapporterades utslagsfrekvensen i äldre litteratur (Pullen 1967 m.fl.) till 80‑95 %. Nyare studier (bl.a. Chovel-Sella 2013) anger lägre incidens kring 30 %, och frekvensen kan vara jämförbar med andra antibiotika vid samtidig virusinfektion. Reaktionen anses immunologiskt medierad utan säker koppling till framtida penicillintolerans.

Sällsynta men allvarliga: IgE -medierad anafylaxi (typ I) inom minuter till timmar - urtikaria, angioödem, bronkospasm, blodtrycksfall - är sällsynt vid peroral administrering. Stevens-Johnsons syndrom och TEN är mycket sällsynta men förekommer.

Clostridioides difficile-associerad diarré och kolit är väl beskriven, om än ovanligare än vid bredare spektrum (klindamycin cefalosporiner, kinoloner). Bör övervägas vid diarré som inte avklingar efter avslutad kur eller debuterar veckor efter behandling. Sällsynta fall av interstitiell nefrit och hematologiska reaktioner (eosinofili, neutropeni ) finns rapporterade.

Mononukleos är en relativ kontraindikation mot amoxicillin under själva infektionen på grund av den höga utslagsfrekvensen - välj PcV om antibiotika ändå är indicerat (sekundärinfektion). Försiktighet vid svår njursvikt (GFR <30 ml/min) med dosreduktion.

Metotrexat-interaktion gäller liksom för PcV Penicilliner kan hämma tubulär sekretion av metotrexat och därmed öka risken för toxicitet, särskilt vid högdos.

När amoxicillin framför PcV

• Akut mediaotit och rinosinuit vid behandlingssvikt på PcV (täckning av H. influenzae
• Otit hos barn <2 år med perforation eller bilateral sjukdom
• KOL -exacerbation med pneumonimisstanke (H. influenzae M. catarrhalis utan betalaktamasproduktion)
• H. pylori-eradikering (komponent i tripelterapi )
• Borrelia-infektion stadium I som alternativ till doxycyklin (gravida, barn <8 år)
• Listeriameningit - peroral uppföljning efter inledande ampicillin iv + gentamicin Amoxicillin används i praktiken aldrig som monoterapi vid CNS-listerios; standard är ampicillin iv + gentamicin för synergieffekt.

När amoxicillin inte är lämpligt:

• Renodlad streptokockinfektion (tonsillit erysipelas - PcV ger likvärdig effekt med smalare spektrum
• Stafylokockinfektion (sårinfektion, abscess, follikulit) - amoxicillin hydrolyseras av betalaktamas ; välj flukloxacillin
• Nedre UVI - välj pivmecillinam eller nitrofurantoin (resistensläget hos E. coli mot amoxicillin är ofta >25 %)
• Atypisk pneumoni (mykoplasma klamydofila) - välj doxycyklin eller makrolid
• ESBL-producerande Enterobacterales , Pseudomonas anaeroba gramnegativa stavar - amoxicillin saknar aktivitet
• Misstänkt betalaktamasproducerande H. influenzae vid otit som inte svarat på PcV - välj amoxicillin/klavulansyra

Vid äkta penicillinallergi: välj alternativ utifrån indikation - klindamycin (typ I-allergi) eller cefalosporin (icke-typ I-anamnes) vid grampositiva infektioner, doxycyklin/makrolid vid luftvägsinfektion. Vid H. pylori ersätts amoxicillin med metronidazol i tripelterapin.