Amoxicillin + klavulansyra

Klavulansyra är ett suicidsubstrat som binder irreversibelt till klass A-betalaktamaser och skyddar amoxicillin från hydrolys Kombinationen återger amoxicillin aktivitet mot betalaktamasproducerande Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis många E. coli och anaeroba gramnegativa stavar inklusive Bacteroides fragilis ESBL-producerande Enterobacterales, AmpC -stammar, Pseudomonas och MRSA ligger däremot utanför spektrumet.

I Sverige saluförs preparatet peroralt som Bioclavid och Spektramox samt parenteralt under olika varumärken. Den kliniska nischen är blandflorainfektioner där betalaktamas är trolig - djurbett, människobett, infekterade kroniska sår, vissa diabetiska fotinfektioner samt terapisvikt vid AOM eller rinosinuit.

Klavulansyran är inte gratis biologiskt - tillägget ökar GI-biverkningar och bär en distinkt risk för kolestatisk hepatit vilket motiverar att kombinationen reserveras för indikationer där amoxicillin ensamt inte räcker.

Infektioner med betalaktamasproducerande bakterier. Djurbett, komplicerade hud-/bukinfektioner.

Verkningsmekanism: amoxicillin hämmar PBP enligt vanlig betalaktammekanism och ger osmotisk lys. Klavulansyra binder irreversibelt till klass A-betalaktamaser (TEM, SHV, vissa CTX-M) och skyddar amoxicillin från hydrolys Kombinationen är inaktiv mot klass B-metallobetalaktamaser, klass C (AmpC och klass D (OXA) och därmed mot ESBL-producerande Enterobacterales i de flesta fall.

Farmakokinetik: peroral biotillgänglighet för amoxicillin 70‑90 %, för klavulansyra 30‑75 % med stor inter- och intraindividuell variation. Klavulansyra ska tas i början av en måltid för att minska GI-biverkningar och förbättra absorptionen. Halveringstiden är cirka 1‑1,5 timmar för båda komponenterna och eliminationen sker huvudsakligen renalt. Dosjustering vid GFR <30 ml/min.

PK/PD -mål är T>MIC för amoxicillin klavulansyran fungerar additivt och kräver inte separat farmakodynamisk optimering vid normaldosering.

Doseringssammanfattning

Djur- och människobett

Förstahandsval vid katt- och hundbett enligt Strama Stockholm: 500/125 mg x 3 po i 7‑10 dagar. Spektrumet täcker den blandflora som typiskt finns i bettinfektioner - Pasteurella multocida (katt), Capnocytophaga canimorsus (hund), Staphylococcus aureus viridansstreptokocker och orala anaerober. Vid människobett kompletteras spektrumet av Eikenella corrodens som också täcks.

Profylax övervägs vid djupa bett, bett i ansikte eller hand, bett hos immunsupprimerad eller asplenisk patient samt vid bett som suturerats. Kattbett har högre infektionsrisk än hundbett pga djupare punkturskador.

AOM och rinosinuit, terapisvikt

PcV och amoxicillin är förstahandsval. Amoxicillin-klavulansyra reserveras för terapisvikt eller verifierad betalaktamasproducerande H. influenzae Vuxna 500/125 mg x 3 i 7‑10 dagar. Pediatrisk dos enligt Strama är 20/5 mg/kg x 3 po (amoxicillin-komponent 20 mg/kg per dos), vanligen 7 dagar.

AECOPD med terapisvikt

Vid akut exacerbation av KOL där amoxicillin inte räcker eller där H. influenzae med betalaktamas verifierats. 500/125 mg x 3 po i 5‑7 dagar.

Inte vid lindrig okomplicerad UVI

Smalare alternativ (pivmecillinam nitrofurantoin ska väljas. Amoxicillin-klavulansyra har plats först vid resistensbestämda komplicerade UVI utan andra orala alternativ.

Vanliga (>1 %): GI-biverkningar förekommer hos 10‑25 %, framför allt diarré. Frekvensen är märkbart högre än vid amoxicillin ensamt och förklaras delvis av klavulansyrans effekt på gallflöde och tarmmotilitet. Att ta dosen i början av en måltid minskar besvären. Illamående, buksmärta och dyspepsi är också vanliga. Mukokutan candidos och vulvovaginit ses vid längre kurer.

Sällsynta men allvarliga: kolestatisk hepatit är den signaturbiverkning som särskiljer amoxiklav från amoxicillin Incidensen ligger på 1 fall per 2 500‑100 000 behandlingar och risken är åldersrelaterad - patienter >55 år och kvinnor är överrepresenterade. Bilden är typiskt ikterus och klåda 1‑6 veckor efter avslutad kur, ofta med långdraget förlopp över veckor till månader. Patienter som drabbats ska aldrig återexponeras. Clostridioides difficile-associerad kolit, hudutslag, akut interstitiell nefrit och äkta IgE -allergi förekommer som vid amoxicillin

Försiktighet vid svår njursvikt (GFR <30 ml/min) med dosreduktion. Klavulansyrakomponenten kan kvarstå i levern länge efter avslutad behandling, vilket förklarar fördröjda hepatitfall.

När amoxicillin-klavulansyra är förstahand

• Djurbett (katt, hund) - blandflora med Pasteurella S. aureus och anaerober (500/125 mg x 3 i 7‑10 dagar)
• Människobett - blandflora med Eikenella corrodens, S. aureus och orala anaerober
• Infekterade kroniska sår med blandflora där bredare täckning behövs

När amoxiklav är andrahand

• AOM och rinosinuit vid terapisvikt på PcV eller amoxicillin (betalaktamasproducerande H. influenzae
• AECOPD - akut exacerbation av KOL vid terapisvikt på amoxicillin
• Kirurgisk profylax vid kolorektal kirurgi som alternativ till cefuroxim plus metronidazol

När amoxiklav inte är lämpligt

• Lindrig okomplicerad nedre UVI - pivmecillinam eller nitrofurantoin är smalare och likvärdiga
• Renodlad streptokockinfektion (tonsillit erysipelas - PcV räcker
• ESBL-producerande Enterobacterales - klavulansyra hämmar inte CTX-M tillförlitligt i kliniskt relevanta MIC välj karbapenem
• MRSA Pseudomonas - utanför spektrumet
• Atypisk pneumoni (mykoplasma klamydofila) - välj doxycyklin eller makrolid

Vid äkta penicillinallergi (typ I)

Vid djurbett väljs doxycyklin som monoterapi för vuxna enligt Strama eftersom klindamycin makrolider och cefalosporiner har otillräcklig effekt mot Pasteurella multocida Trimetoprim-sulfa är alternativ för barn. Vid behov av anaerob täckning kan metronidazol läggas till doxycyklin