Amoxicillin + klavulansyra

Klavulansyra är ett suicidsubstrat som binder irreversibelt till klass A-betalaktamaser och skyddar amoxicillin från hydrolys. Kombinationen återställer amoxicillins aktivitet mot betalaktamasproducerande Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, många E. coli och anaeroba gramnegativa stavar inklusive Bacteroides fragilis. ESBL-producerande Enterobacterales, AmpC-stammar, Pseudomonas och MRSA ligger däremot utanför spektrumet.

I Sverige saluförs preparatet peroralt som Bioclavid och Spektramox samt parenteralt under olika varumärken. Den kliniska nischen är blandflorainfektioner där betalaktamas är trolig - djurbett, människobett, infekterade kroniska sår, vissa diabetiska fotinfektioner samt terapisvikt vid AOM eller rinosinuit.

Klavulansyratillägget har ett biologiskt pris: ökade GI-biverkningar och en distinkt risk för kolestatisk hepatit, vilket motiverar att kombinationen reserveras för indikationer där amoxicillin ensamt inte räcker.

Infektioner med betalaktamasproducerande bakterier. Djurbett, komplicerade hud-/bukinfektioner.

Verkningsmekanism: amoxicillin hämmar PBP enligt vanlig betalaktammekanism. Klavulansyra binder irreversibelt till klass A-betalaktamaser (TEM, SHV, vissa CTX-M) och skyddar amoxicillin från hydrolys, men har ingen effekt mot klass B-metallobetalaktamaser, klass C (AmpC) eller klass D (OXA). Mekanism, klass-PK/PD och resistensvägar i djup på Betalaktamer - PBP-blockad.

Farmakokinetik: peroral biotillgänglighet ~70 % för båda komponenterna enligt FASS. Tabletten ska tas i början av en måltid för att minska GI-biverkningar och optimera absorptionen. Halveringstiden är ~1 timme för båda komponenterna och eliminationen sker huvudsakligen renalt. Dosjustering vid GFR <30 ml/min.

PK/PD-mål är T>MIC för amoxicillin; klavulansyran fungerar additivt och kräver inte separat farmakodynamisk optimering vid normaldosering.

Principer för dosval

Aktuella doser, intervall och behandlingstider hämtas från Strama och lokala riktlinjer. Nedan sammanfattas principerna som styr indikationsval och spektrum-täckning för amoxicillin-klavulansyra.

Djur- och människobett

Förstahandsval vid hundbett, människobett och sena kattbettinfektioner (debut >2 dygn efter bett). Spektrumet täcker blandfloran - Pasteurella multocida (katt), Capnocytophaga canimorsus (hund), Staphylococcus aureus, viridansstreptokocker och orala anaerober. Vid människobett täcks även Eikenella corrodens.

Vid tidig kattbettinfektion (<2 dygn) räcker däremot PcV, eftersom Pasteurella multocida då dominerar etiologiskt och är fullt penicillinkänslig.

Profylax övervägs vid djupa bett, bett i ansikte eller hand, bett hos immunsupprimerad eller asplenisk patient samt vid bett som suturerats. Kattbett har högre infektionsrisk än hundbett pga djupare punkturskador.

Akut otitis media (AOM) och rinosinuit vid terapisvikt

PcV och amoxicillin är förstahandsval. Amoxicillin-klavulansyra reserveras för terapisvikt eller verifierad betalaktamasproducerande H. influenzae.

AECOPD med terapisvikt

Vid akut exacerbation av KOL där amoxicillin inte räcker eller där H. influenzae med betalaktamas verifierats.

Inte vid lindrig okomplicerad UVI

Smalare alternativ (pivmecillinam, nitrofurantoin) ska väljas. Amoxicillin-klavulansyra har plats först vid resistensbestämda komplicerade UVI utan andra orala alternativ.

Njurfunktion

Dosjustering vid GFR <30 ml/min - exakt regim enligt FASS och lokal njurdoseringsguide.

Vanliga: GI-biverkningar är märkbart vanligare än vid amoxicillin ensamt, framför allt diarré. Frekvensen ligger i storleksordningen 10‑20 % i kliniska studier. Klavulansyrans effekt på gallflöde och tarmmotilitet bidrar. Att ta dosen i början av en måltid minskar besvären. Illamående, buksmärta och dyspepsi är också vanliga. Mukokutan candidos och vulvovaginit ses vid längre kurer.

Sällsynta men allvarliga: kolestatisk hepatit är den signaturbiverkning som särskiljer amoxiklav från amoxicillin. Incidensen ligger i storleksordningen 1 per 2 500‑10 000 behandlingar - amoxiklav är därmed det vanligast implicerade antibiotikumet vid läkemedelsinducerad leverskada (DILI) i Sverige och Europa. Risken stiger med ålder (särskilt >55 år), kvinnligt kön och upprepade kurer. Bilden är typiskt ikterus och klåda 1‑6 veckor efter avslutad kur, ofta med långdraget förlopp över veckor till månader. Patienter som drabbats ska aldrig återexponeras. Clostridioides difficile-associerad kolit, hudutslag, akut interstitiell nefrit och äkta IgE-allergi förekommer som vid amoxicillin.

Försiktighet vid svår njursvikt (GFR <30 ml/min) med dosreduktion. Hepatitfall kan debutera flera veckor efter avslutad kur - reaktionen är immunmedierad och idiosynkratisk, och uppföljande leverprover bör övervägas vid symtom även en tid efter behandlingsslut.

När amoxicillin-klavulansyra är förstahand

• Hundbett och sena kattbett (>2 dygn) - blandflora med Pasteurella, S. aureus och anaerober. Vid tidig kattbettinfektion räcker PcV.
• Människobett - blandflora med Eikenella corrodens, S. aureus och orala anaerober
• Infekterade kroniska sår med blandflora där bredare täckning behövs

När amoxiklav är andrahand

• AOM och rinosinuit vid terapisvikt på PcV eller amoxicillin (betalaktamasproducerande H. influenzae)
• AECOPD - akut exacerbation av KOL vid terapisvikt på amoxicillin
• Kirurgisk profylax vid kolorektal kirurgi som alternativ till cefuroxim plus metronidazol

När amoxiklav inte är lämpligt

• Lindrig okomplicerad nedre UVI - pivmecillinam eller nitrofurantoin är smalare och likvärdiga
• Renodlad streptokockinfektion (tonsillit, erysipelas) - PcV räcker
• ESBL-producerande Enterobacterales - klavulansyra hämmar inte CTX-M tillförlitligt i kliniskt relevanta MIC; välj karbapenem
• MRSA, Pseudomonas - utanför spektrumet
• Atypisk pneumoni (mykoplasma, klamydofila) - välj doxycyklin eller makrolid

Vid äkta penicillinallergi (typ I)

Vid djurbett väljs doxycyklin som monoterapi för vuxna enligt Strama, eftersom klindamycin, makrolider och cefalosporiner har otillräcklig effekt mot Pasteurella multocida. Trimetoprim-sulfa är alternativ för barn. Vid behov av anaerob täckning kan metronidazol läggas till doxycyklin.

Aktuella doser och behandlingstider: se Strama.