E. faecalis

E. faecalis är en grampositiv, fakultativt anaerob katalas-negativ kock som växer i kedjor eller par. Arten skiljs från streptokocker genom växt i 6,5 % NaCl och vid 45 °C samt gallpositiv reaktion. Av kliniskt isolerade enterokocker står E. faecalis för cirka 85‑90 %, E. faecium för 10‑15 %.

Virulensen vilar på flera faktorer: gelatinas, cytolysin, kapsulär polysackarid och uttalad biofilmsbildning. Biofilmen förklarar tropismen för katetrar, hjärtklaffar och annat främmande material. Bakterien tål uttorkning och desinfektionsmedel relativt väl och persisterar i sjukhusmiljön.

Enterokocker har naturlig nedsatt känslighet för aminoglykosider och är naturligt resistenta mot cefalosporiner och klindamycin Det styr både empirisk antibiotikaval och kombinationsregimerna vid invasiv sjukdom.

Komplicerad urinvägsinfektion är vanligaste presentationen, ofta KAD -relaterad eller efter urologiskt ingrepp. Prostatit och pyelonefrit förekommer. Okomplicerad cystit hos i övrigt friska kvinnor är ovanlig.

Endokardit är den allvarligaste manifestationen. Enterokockendokardit har subakut förlopp, drabbar oftast aortaklaffen och ses främst hos äldre med kolorektal eller urogenital ingångsport. Bakteriemi utan känt fokus hos äldre patient ska väcka misstanke om endokardit och föranleda ekokardiografi samt kolonutredning.

Intraabdominal infektion (peritonit abscess, kolangit) är typisk vid blandflora från tarmen. Sårinfektion och postoperativ infektion förekommer. Meningit är mycket sällsynt och ses främst neonatalt eller efter neurokirurgi.

• Urinvägsinfektion
• Endokardit
• Bukinfektioner

Diagnostiken vilar på blod- och urinodling. Bakterien växer lätt på blodagar med karaktäristiska små grågröna kolonier. Identifiering till art-nivå sker rutinmässigt med MALDI-TOF vilket är avgörande eftersom E. faecalis och E. faecium skiljer sig markant i resistensmönster.

Resistensbestämning görs enligt EUCAST Vid endokarditmisstanke krävs upprepade blododlingar (minst tre flaskpar) före antibiotika och transtorakal följt av transesofageal ekokardiografi. Vid bakteriemi utan känt fokus rekommenderas koloskopi för att identifiera kolorektal patologi som ingångsport.

Vid känslig stam är ampicillin 2 g x 4 i.v. förstahandsval vid invasiv infektion. Bensylpenicillin har sämre aktivitet och rekommenderas inte. Vid pc-allergi typ I används vankomycin

Vid infektiös endokardit är modern svensk regim ampicillin 2 g x 6 i.v. + ceftriaxon 2 g x 2 i.v. i sex veckor. Alternativ är ampicillin + gentamicin 3 mg/kg/dygn i två till sex veckor. Ampicillin-ceftriaxon föredras vid nedsatt njurfunktion och vid HLAR (high-level aminoglycoside resistance), eftersom aminoglykosiden då saknar synergistisk effekt.

Vid komplicerad UVI väljs ampicillin eller, vid resistens, nitrofurantoin (nedre UVI pivmecillinam (variabel aktivitet) eller vankomycin Kateterbyte är ofta avgörande för läkning.

E. faecalis är naturligt resistent mot cefalosporiner och klindamycin och har naturligt nedsatt känslighet mot aminoglykosider. Aminoglykosider används därför aldrig i monoterapi utan i kombination för synergistisk effekt vid endokardit

Förvärvad resistens mot ampicillin är ovanlig hos E. faecalis (i kontrast till E. faecium VRE - vankomycinresistenta enterokocker - via vanA eller vanB förekommer men är betydligt ovanligare hos E. faecalis än hos E. faecium Linezolid- och daptomycin-resistens är sällsynt men beskriven och har konsekvenser för behandling vid VRE

E. faecalis är en av de vanligaste vårdrelaterade patogenerna i Sverige. KAD -associerad urinvägsinfektion dominerar. Andelen kommun-förvärvad bakteriemi hos äldre (>65 år) ökar och drivs av urogenitala ingångsportar och invasiva ingrepp.

Endokarditincidensen stiger i takt med åldrande befolkning och fler protesklaffar och pacemakers. E. faecalis står idag för en betydande andel av samhällsförvärvad endokardit hos äldre och har gått från klassisk nosokomial patogen till en patogen med stor öppenvårdsrelevans.