Ampicillin

Ampicillin är det första aminopenicillinet och bär en aminogrupp på sidokedjan som medger penetration genom porinkanaler i gramnegativ yttermembran. Spektrumet utvidgas därmed jämfört med bensylpenicillin till att omfatta normalt känsliga stammar av Enterococcus faecalis Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis och vissa E. coli och Proteus mirabilis Stafylokocker täcks endast om de saknar betalaktamas vilket är ovanligt i klinisk praxis.

I Sverige saluförs preparatet som Doktacillin för intravenöst bruk. Den orala biotillgängligheten är dålig (~50 %) och dessutom matpåverkad, vilket gör att amoxicillin har ersatt ampicillin i öppenvård. Den kliniska nischen för ampicillin idag är därför slutenvårdsindikationer där spektrumet och tillgänglig parenteral beredning är avgörande.

Den viktigaste begränsningen är betalaktamaskänsligheten. Vid misstanke om betalaktamasproducerande agens kombineras ampicillin antingen med en hämmare (sulbaktam internationellt, finns inte i Sverige) eller byts mot piperacillin-tazobaktam alternativt en cefalosporin.

Meningit (Listeria-täckning). Enterokockinfektioner. Bukinfektioner i kombination.

Verkningsmekanism: ampicillin binder PBP (främst PBP1 och PBP3 hämmar transpeptidering av peptidoglykan och ger osmotisk lys av delande celler. Effekten är tidsberoende och baktericid. Resistens uppstår dels via betalaktamasproduktion, dels via PBP -modifiering hos pneumokocker (PNSP och enterokocker

Farmakokinetik: peroral biotillgänglighet ~50 % och kraftigt nedsatt vid samtidig föda - därför sällan po. Plasmaproteinbindning ~20 %, distributionsvolym 0,3 l/kg och halveringstid cirka 1 timme. Ampicillin penetrerar inflammerade meninger tillräckligt för CNS-behandling i höga doser. Eliminationen sker huvudsakligen renalt (60‑80 % oförändrat i urin). Dosjustering vid GFR <30 ml/min.

PK/PD -mål är T>MIC (tid över MIC vilket motiverar tät dosering eller förlängd infusion vid svår infektion.

Doseringssammanfattning

E. faecalis-endokardit

SILF s endokarditprogram rekommenderar ampicillin 2 g x 6 iv kombinerat med ceftriaxon 2 g x 2 iv under 6 veckor som förstahandsval vid E. faecalis-endokardit Alternativ är ampicillin + gentamicin men ceftriaxonkombinationen ger likvärdig effekt med mindre nefro- och ototoxicitet och har därför företräde i moderna riktlinjer. Vid nativ klaff och tidig diagnos kan 4 veckors behandling övervägas.

Listeria-meningit

Ampicillin 3 g x 4 iv i minst 21 dagar är förstahandsval enligt SILF s vårdprogram för bakteriella CNS-infektioner. Tillägg av gentamicin de första dagarna har historiskt rekommenderats för synergi men är numera omdiskuterat. Nyare svenska och europeiska riktlinjer hedgar och rekommenderar individuell bedömning mot toxicitetsrisken. Vid empirisk meningitbehandling hos patient >50 år, immunsupprimerad eller gravid läggs ampicillin till ceftriaxon för listeriatäckning.

Febril UVI med enterokock

Ampicillin 2 g x 3 iv i 7‑10 dagar vid pyelonefrit eller bakteriemi orsakad av känslig E. faecalis Peroral uppföljning sker med amoxicillin eller pivmecillinam beroende på resistensbesked.

Pediatrisk neonatal sepsis

Standardregim är ampicillin kombinerat med en aminoglykosid (gentamicin för täckning av tidig grupp B-streptokockinfektion och Listeria Doser enligt neonatologiskt schema utifrån postnatal ålder och vikt.

Vanliga (>1 %): GI-besvär - illamående, lös avföring, buksmärta - är vanligast. Icke-urtikariella makulopapulösa hudutslag uppträder typiskt 7‑10 dagar in i behandlingen och behöver inte representera äkta IgE -allergi. Frekvensen är klassiskt mycket hög (80‑95 % i äldre studier, 15‑33 % i nyare) hos patienter med samtidig EBV-mononukleos eller CMV-infektion - det klassiska "ampicillinutslaget vid Pfeiffer". Reaktionen är immunologiskt medierad utan säker koppling till framtida penicillintolerans.

Sällsynta men allvarliga: äkta IgE -medierad allergi (typ I) inom minuter till timmar - urtikaria, angioödem, bronkospasm, anafylaxi - rapporteras hos 1‑5 % av exponerade. Clostridioides difficile-associerad diarré och kolit förekommer och är vanligare än vid PcV på grund av bredare spektrum. Stevens-Johnsons syndrom, interstitiell nefrit hematologiska reaktioner (eosinofili, neutropeni, trombocytopeni) och förhöjda transaminaser är sällsynta.

Mononukleos (EBV eller CMV) är en relativ kontraindikation under själva infektionen pga den mycket höga utslagsfrekvensen - utslaget är inte IgE -medierat men är obehagligt och leder ofta till felaktig allergistämpling. Vid svår njursvikt (GFR <30 ml/min) krävs dosreduktion.

När ampicillin är förstahand:

• E. faecalis-endokardit kombinerat med ceftriaxon eller gentamicin (2 g x 6 iv)
• Listeria-meningit (3 g x 4 iv) - ingen annan betalaktam täcker Listeria tillförlitligt
• Empirisk meningit hos patient >50 år, immunsupprimerad eller gravid - ampicillin läggs till ceftriaxon för listeriatäckning
• Pediatrisk neonatal sepsis kombinerat med aminoglykosid (täcker tidig GBS plus Listeria
• Febril UVI eller bakteriemi med känslig E. faecalis

När ampicillin inte är lämpligt:

• AOM, sinuit och AECOPD - akut exacerbation av KOL i öppenvård - amoxicillin föredras (bättre biotillgänglighet
• Stafylokockinfektion - flukloxacillin eller kloxacillin
• Empirisk sepsis utan listeriarisk - bredare betalaktam (piperacillin-tazobaktam cefotaxim ger säkrare gramnegativ täckning
• Misstänkt betalaktamasproducerande Enterobacterales eller H. influenzae - välj amoxicillin-klavulansyra eller piperacillin-tazobaktam

Vid äkta penicillinallergi väljs vankomycin (för enterokocker kombinerat med gentamicin vid endokardit eller trimetoprim-sulfa (för Listeria-meningit som alternativ.