Borrelia

Borrelios orsakas av spiroketer i komplexet Borrelia burgdorferi sensu lato. I Sverige dominerar två arter med olika klinisk profil. Borrelia afzelii är vanligast och är starkt associerad till hudmanifestationer, dvs. klassisk EM och senstadiets akrodermatit. Borrelia garinii är näst vanligast och bär huvudansvaret för neuroborrelios i Europa. B. burgdorferi sensu stricto förekommer sparsamt i Sverige men dominerar i Nordamerika och är där starkast kopplad till Lyme-artrit.

Vektor och smittöverföring

Vektorn är fästingen Ixodes ricinus (i nordliga regioner även I. persulcatus). Smittöverföring sker via fästingens saliv när den suger blod. Risken stiger kraftigt med fästingvidhäftning >24 timmar. Vid kort vidhäftning (<24 h) är överföringsrisken låg, vilket är pedagogiskt viktigt för patientinformation.

Larver är som regel inte infekterade, utan bakterien tas upp när nymfer eller adulter livnär sig på smågnagare och fåglar. Människan är en accidentell slutvärd. Smittsäsongen följer vektoraktiviteten och sträcker sig i Sverige från april till oktober med toppar tidig sommar och höst.

Patogenes i grova drag

Spiroketen utnyttjar fästingens saliv (som innehåller komplementhämmande och immunmodulerande substanser) för att etablera sig i huden. Lokalt sprider den sig genom dermis och ger den centrifugalt växande EM-rodnaden. Vid utebliven eller försenad behandling sker hematogen och lymfogen disseminering inom dagar till veckor till nervsystem, leder, hud och hjärta.

Borrelia är ovanlig bland bakteriella patogener i att den saknar lipopolysackarid men exponerar lipoproteiner (OspA, OspC, VlsE) som är immunogena och utgör grunden för serologin. Antigen-variation via VlsE är en viktig immune-evasion-mekanism.

Tre stadier, en klinisk konvention

Stadieindelningen är pedagogisk snarare än absolut. Stadierna kan överlappa, hoppas över eller saknas. Stadium I (tidigt lokalt) domineras av EM dagar till veckor efter bett. Stadium II (tidigt disseminerat) inträffar veckor till månader senare och omfattar neuroborrelios, multipel EM, lymfocytom och Lyme-karbid. Stadium III (sent) ses månader till år senare som Lyme-artrit, akrodermatit kronisk atrofierande (ACA) eller kronisk neuroborrelios.

[GLOSS:EM=erythema migrans, ringformad rodnad >5 cm vid borreliainfektion] [GLOSS:ACA=acrodermatitis chronica atrophicans, kronisk hudatrofi orsakad av Borrelia afzelii] [GLOSS:Bannwarth=Bannwarths syndrom, smärtsam meningoradikulit som klassisk neuroborreliospresentation]

Stadium I - Erythema migrans (EM)

EM uppträder 2-30 dagar efter fästingbett (median 7-14 d) och är klassiskt en centrifugalt växande, rodnad ring eller homogen plack >5 cm i diameter med eller utan central uppklarning. Lokaliseras ofta på ben, ljumske, bål eller hårfäste. Typiskt är att rodnaden är mer migrerande än smärtsam, dvs. inte palpationsöm, inte purulent, sällan med klåda. Allmänsymtom (subfebrilitet, myalgi, trötthet) finns hos cirka en tredjedel.

Differentialdiagnoser att överväga: erysipelas (skarpt avgränsad, palpationsöm, feber), tinea corporis, fixt läkemedelsutslag, granuloma annulare, kontaktdermatit och insektsbettreaktion. Storlekskriteriet >5 cm hjälper. En mindre rodnad kring själva bettstället de första 1-2 dygnen är bettreaktion, inte EM.

Stadium II - tidigt disseminerad sjukdom

Neuroborrelios är vanligaste disseminerade formen i Sverige och presenterar sig oftast som Bannwarths syndrom: subakut meningoradikulit med uttalad nattlig nervrotsmärta som ofta beskrivs som "värsta smärtan i livet", paretiska bortfall i drabbade myotom och måttlig huvudvärk. Facialispares är vanligaste kraniella nerven (CN VII). Hos barn är bilateral facialispares kvasi-patognomon för borrelios tills motsatsen bevisats. Ovanligare bilder: andra kraniella pareser, encefalit, myelit.

Multipel EM (borreliemia-mediated) är flera ringformade hudlesioner i avstånd från ursprungsbettet, vanligare hos barn. Borrelia-lymfocytom är en blårödaktig nodulär lesion typiskt på örsnipp (barn) eller mamill eller scrotum (vuxen). Den är underdiagnostiserad men patognomon vid rätt klinisk bild.

Lyme-karbid är en kardiell manifestation som drabbar 0,5-1 % av disseminerade fall och ger AV-block (oftast AV-block II-III), sällan myoperikardit. Vanligare hos män i 20-40-årsåldern. Ofta reversibel inom dagar med antibiotika.

Stadium III - sen sjukdom

Lyme-artrit är en mono- eller oligoartrit som främst drabbar stora leder, klassiskt knäleden. Karakteriserad av återkommande svullnad med relativt lite värk, månader till år efter exposition. I Europa mindre vanligt än i Nordamerika.

Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) är Borrelia afzelii-specifik och drabbar typiskt äldre kvinnor på extremiteternas extensorsidor. Det initiala blårödaktiga och svullna stadiet övergår i atrofisk cigarettpapperslik hud med synliga vener. Patienter söker ofta för "perifer kärlsjukdom" och diagnosen missas i åratal. Associerad neuropati i samma extremitet är vanlig.

Kronisk neuroborrelios är ovanlig men omfattar långsamt progredierande encefalomyelit, polyneuropati och kognitiv påverkan med starkt påverkad likvor.

Erythema migrans

Diagnosen ställs på den karakteristiska hudbilden (ringformad eller homogen rodnad >5 cm, centrifugal expansion, anamnes på bett eller fästingexposition). Inga blodprov, inga serologiska tester är nödvändiga eller indicerade. Fotodokumentation och avgränsning med penna är pedagogiskt värdefullt vid osäker diagnos. Växer rodnaden över 24-48 h talar det för EM.

Neuroborrelios

Diagnosen kräver objektiva fynd och inte bara symtom. Lumbalpunktion (LP) är central:

• Lymfocytär pleocytos (typiskt 50-500 celler/µL).
• Förhöjt likvorprotein.
• Normal eller lätt sänkt likvorglukos.
• Intratekal antikroppsproduktion mot Borrelia (Borrelia-IgG-index), bekräftande fynd.
• CXCL13 i likvor är en känslig akutmarkör som stiger tidigt och faller snabbt vid behandling. Användbart vid misstänkt tidig neuroborrelios när IgG-index ännu kan vara negativt.

Serum-serologi parad med likvor stödjer diagnosen, men ensam serum-serologi räcker inte. Tidig neuroborrelios kan ha negativ serum-serologi med endast positiv likvor. Det är en av få situationer där LP är diagnostiskt avgörande.

Lyme-artrit

Diagnostiseras med tydligt positiv serologi (hög IgG-titer, ofta även IgM negativ vid sent stadium) plus förenlig klinik. Ledpunktion: inflammatorisk vätska, PCR för Borrelia på ledvätska kan vara positivt och stödja diagnosen, särskilt före antibiotika.

Lyme-karbid

Serologi positiv, EKG visar AV-block (oftast II-III), ofta växlande grad. Telemetri rekommenderas vid AV-block II-III. Hjärt-MR kan visa myocarditfynd.

ACA

Klinik (lokalisation, hudbild) + mycket högt IgG mot Borrelia (titrar ofta i högsta intervallet). Hudbiopsi med PCR är gold standard vid osäkerhet.

Stadium I - Erythema migrans

Vuxna och barn ≥8 år (eller från 5 år enligt vissa svenska protokoll):

• Doxycyklin 100 mg x 2 po i 10 dygn, alternativt 200 mg x 1 po i 10 d (likvärdigt enligt Läkemedelsverkets uppdaterade rekommendation 2024).

Gravida med EM:

• Fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 po i 10 d (dubbel standarddos enligt Läkemedelsverket 2024).
• Alternativ vid PcV-allergi typ I: azitromycin 500 mg x 1 i 5 d (något lägre evidens).

Barn <8 år:

• PcV 25 mg/kg x 3 po i 10 d, alternativt amoxicillin 15 mg/kg x 3 i 10 d.
• Vid pc-allergi: azitromycin.

Stadium II - neuroborrelios

Förstahandsval för vuxna och barn ≥8 år:

• Doxycyklin 200 mg x 1 po i 14 d är lika effektivt som intravenös ceftriaxon enligt Ljøstad et al. (Lancet Neurol 2008) och bekräftat av Halperin (Neurology 2007).

Indikationer för ceftriaxon iv:

• Svår encefalit, myelit eller kronisk neuroborrelios.
• Po-intolerans eller svår malabsorption.
• Gravida (po doxycyklin kontraindicerat).
• Dos: ceftriaxon 2 g x 1 iv i 14 d.

Stadium II - multipel EM, lymfocytom, Lyme-karbid

• Doxycyklin 100 mg x 2 po i 14 d (lymfocytom, multipel EM).
• Lyme-karbid med högrgradigt AV-block: ceftriaxon 2 g x 1 iv i 14-21 d med telemetri tills AV-blocket regredierat.

Stadium III

Lyme-artrit:

• Doxycyklin 100 mg x 2 po i 28 d.
• Vid persisterande artrit efter fullföljd po-kur: en andra kur eller ceftriaxon iv 14-28 d. Refraktär "antibiotic-refractory" artrit (post-infektiös autoimmun komponent) behandlas reumatologiskt - inte med fler antibiotika.

Acrodermatitis chronica atrophicans:

• Doxycyklin 100 mg x 2 po i 21 d (vissa förlänger till 28 d vid omfattande engagemang).
• Hudatrofin är ofta irreversibel. Antibiotika stoppar progress, inte regression.

Lyme-artrit hos gravida efter v 14: amoxicillin 750 mg x 3 i 28 d enligt Läkemedelsverket 2024.

Sequelae efter neuroborrelios

Majoriteten av neuroborreliospatienter återhämtar sig fullständigt efter adekvat behandling. Cirka 10-25 % har dock kvarstående lättare besvär 6-12 månader efter behandling: subjektiv trötthet, koncentrationssvårigheter, lätt huvudvärk eller kvarstående diskret facial asymmetri vid genomgången facialispares. Dessa sequelae korrelerar dåligt med likvorfynd och är som regel inte uttryck för pågående infektion.

Tidig behandling minimerar risken: behandling inom 6 veckor från symtomdebut ger bäst prognos. Försenad diagnostik (>3 månader) ger ökad risk för kvarstående pareser och radikulitsmärta.

Lyme-artrit, recidiv och refraktär artrit

Cirka 10-20 % av Lyme-artriter recidiverar efter första behandlingsomgången. En ny doxycyklinkur eller ceftriaxon iv är då motiverad. En liten subgrupp (5-10 %) utvecklar antibiotika-refraktär Lyme-artrit, som anses vara post-infektiös autoimmun reaktion (HLA-DRB1-assocerad). Den hanteras reumatologiskt med NSAID, intraartikulära steroider och i refraktära fall DMARD eller synovektomi, inte med ytterligare antibiotika.

Kardiella sequelae

Lyme-karbid läker som regel utan kvarstående konvergens. Permanent pacemakerbehov är ovanligt (<5 % av karbidfallen) och tillfällig pacing räcker oftast tills antibiotikan börjat verka.

ACA - irreversibel hudatrofi

Antibiotika stoppar progressen, men cigarettpapperslik atrofi och associerad polyneuropati är som regel bestående. Tidig diagnos är därför viktig. En avgörande del av god ACA-vård är att inte missa diagnosen i åratal.

Post-treatment Lyme disease syndrome (PTLDS)

[GLOSS:PTLDS=post-treatment Lyme disease syndrome, klinisk konstellation av subjektiva besvär utan objektiva fynd efter genomförd borreliabehandling]

PTLDS är en kontroversiell entitet definierad som subjektiv trötthet, muskuloskeletal smärta och kognitiva besvär som kvarstår >6 månader efter dokumenterad och adekvat behandlad borrelios. Diagnosen kräver tidigare verifierad sjukdom, inte bara serologi.

Internationella och svenska RCT (Klempner 2001, Krupp 2003, Fallon 2008, Berende 2016) har inte kunnat visa effekt av förlängd antibiotikabehandling trots olika regimer. Patogenesen är oklar och inkluderar hypoteser om kvardröjande inflammation, autoimmunitet eller postinfektiös funktionell störning. Ingen evidens för persisterande infektion finns dock hos adekvat behandlade patienter.

"Kronisk borrelia"

Begreppet "kronisk borrelia" används kontroversiellt av patientorganisationer och utländska privatkliniker för att beteckna långvariga ospecifika besvär utan objektiva fynd. Det motsvarar inte en accepterad medicinsk diagnos i svensk eller europeisk infektionsmedicin. Patienter som söker för detta tjänar bäst på empatisk symtomvård och utredning av differentialdiagnoser snarare än upprepade antibiotikakurer eller dyra IgM-Western blot från utländska kommersiella labb.

Svenska siffror

Borrelios är den vanligaste fästingburna infektionen i Sverige. Den är inte allmänt anmälningspliktig (till skillnad från TBE), och inrapporteringen är ofullständig. Incidensestimat baserade på regionala studier ger:

• Total uppskattad incidens 10 000-15 000 fall per år i Sverige (huvudsakligen EM).
• Regionala skillnader: södra Sverige (Skåne, Blekinge, Halland, södra Östergötland, kustnära Småland) 50-100 fall per 100 000 invånare och år, glesbygd i norra Sverige väsentligt lägre.
• Neuroborrelios anmäls i vissa regioner och uppskattas till 1 000-1 500 fall per år nationellt, dvs cirka 10 % av disseminerade former.

Säsong och exposition

Smittsäsongen följer fästingaktiviteten: april till oktober med toppar maj-juni och augusti-september. Endemiska områden expanderar geografiskt och tidsmässigt på grund av klimatförändringar. Mildare vintrar, längre vegetationsperiod och högre rådjurspopulationer ökar både fästingdensitet och säsongens längd. Områden norr om gamla biologisk-norr-gräns (Limes Norrlandicus) har under senaste decenniet rapporterat ökande fall.

Bakgrundsserologi

I endemiska kommuner i södra Sverige är upp till 50 % av vuxna serologiskt IgG-positiva utan aktuell sjukdom. Bland skogsarbetare, jägare och bärplockare är andelen ännu högre. Detta är en kritisk klinisk poäng: positiv serologi utan klinik betyder exposition, inte sjukdom.

Risk per fästingbett

Riskbedömning per enskilt fästingbett är låg:

• Andelen Borrelia-positiva fästingar i endemiska områden: 10-30 %.
• Risken för EM efter ett dokumenterat bett: ~2-5 %.
• Risken stiger om fästingen suttit fast >24 h och är fullsugen.
• Profylaktisk antibiotika rekommenderas inte rutinmässigt i Sverige (till skillnad från USA där en singelldos doxycyklin diskuteras vid högrisksituationer). Strategin är "vakta och behandla vid EM".

Vaccination

Det finns inget licensierat borreliavaccin för människor i Sverige. Det amerikanska LYMErix drogs tillbaka 2002, och nya kandidater (VLA15) är i fas-3-prövning med sannolikt godkännande tidigast 2026-2027. TBE-vaccin (Encepur, FSME) skyddar mot fästingburen virusencefalit men inte mot borrelios. Det är en vanlig patientmissuppfattning som måste klargöras vid varje vaccinationsbesök.

Profylax

Den effektivaste profylaxen är mekanisk: täckande klädsel i fältarbete, ljusa kläder för att se fästingen, repellent (DEET, ikaridin), daglig fästingvisitation med snabb bortagning. Korrekt borttagning (ren pincett, dra rakt ut, undvik vridning) minimerar inokuleringstid och risken därefter.

Demografi

Alla åldrar drabbas. Barn 5-15 år har högst incidens av neuroborrelios med facialispares som vanligaste presentation. Äldre kvinnor dominerar ACA-statistiken. Lyme-artrit ses i alla åldrar men oftare hos vuxna.