C. perfringens

C. perfringens är en stor grampositiv stav (1‑2 µm) som är strikt anaerob och sporbildande . Bakterien finns rikligt i jord, miljön, kött och som normalflora i tarmen hos människa och djur.

Virulensen drivs av en bred toxinarsenal. Alfa-toxin (lecithinas) spjälkar fosfolipider i cellmembran och driver myonekros , hemolys och vävnadsdestruktion. Övriga toxiner inkluderar perfringolysin O, beta-toxin och enterotoxin. Olika stammar (typ A-G) producerar olika toxinkombinationer; typ A dominerar vid gasgangrän och matförgiftning hos människa.

Sporerna är värmetoleranta och överlever otillräcklig upphettning av kött och stuvningar.

Gasgangrän (clostridial myonekros ) är den mest fruktade manifestationen. Den uppkommer efter trauma, postoperativa sår, intramuskulär injektion eller hos diabetiker med fotsår. Bilden är dramatisk:

• hyperakut smärta som är oproportionerlig mot fynden
• snabbt progredierande rodnad och svullnad
• krepitationer (gas i mjukvävnad)
• bullae med brunaktigt exsudat
• karakteristisk söt-rutten lukt.

Patienten utvecklar snabbt sepsis och multiorgansvikt.

Matförgiftning orsakas av enterotoxinproducerande typ A-stammar (numera typ F i toxinotypning från 2018) i otillräckligt upphettat kött eller stuvningar. Inkubationstid vanligen 10‑12 h (intervall 8‑24 h), vattnig diarré och buksmärta, oftast utan feber, självbegränsande inom 24 h.

Bakteriemi och neutropen enterokolit ses vid intraabdominal infektion, hematologisk malignitet och cytostatikaorsakad mukosit . C. perfringens orsakar främst posttraumatisk eller postoperativ myonekros ; spontan icke-traumatisk klostridiel myonekros (utan föregående trauma) är klassiskt kopplad till Clostridium septicum och bör utlösa utredning för kolorektal cancer.

• Gasgangrän
• Bukinfektioner
• Matförgiftning

Vid misstänkt gasgangrän får diagnostik aldrig fördröja kirurgi. Bilddiagnostik med datortomografi (DT ) påvisar gas i mjukvävnad och utbredning av nekros. Laboratoriefynd: kraftigt förhöjt kreatinkinas (CK ), myoglobinemi, hemolys , metabolisk acidos och stigande laktat .

Anaerob odling från peroperativ vävnad eller blododling konfirmerar diagnosen, men provtagning får inte fördröja debridering . Gramfärgning av peroperativt material visar stora grampositiva stavar, ofta utan synliga sporer i kliniskt material.

Vid matförgiftning är diagnosen oftast klinisk; toxin-PCR i feces kan användas vid utbrottsutredning.

Gasgangrän - omedelbar kirurgisk debridering är livräddande och oftast upprepad inom 24 h. Antibiotika är supportivt:

• Bensylpenicillin 3 g x 4‑6 iv + klindamycin 600 mg x 3 iv i 7‑10 d (högre dosintervall vid uttalad myonekros enligt IDSA -rekommendation).
• Klindamycin tillförs för proteinsynteshämning och därmed minskad alfa-toxinproduktion, även om bakterien in vitro är penicillinkänslig.
• Hyperbar oxygenbehandling kan övervägas på centra med tillgång, men ersätter aldrig kirurgi.
• Vid svår sepsis meropenem som bredspektrumalternativ tills C. perfringens verifierats.

Matförgiftning: ingen antibiotika. Vätsketillförsel räcker.

Bakteriemi och neutropen enterokolit : bensylpenicillin + klindamycin i 10‑14 d, koloskopi och malignitetsutredning vid icke-traumatisk myonekros .

C. perfringens är nästan undantagslöst känslig för bensylpenicillin ampicillin metronidazol och karbapenemer. Klindamycinkänsligheten är god hos majoriteten av isolat, men resistens förekommer och systematiska svenska resistensdata för C. perfringens är begränsade.

Cefalosporiner har varierande aktivitet och bör inte användas som monoterapi vid gasgangrän .

C. perfringens är inte anmälningspliktig som enskild patogen, men matförgiftningsutbrott kan rapporteras enligt smittskyddslagen. Gasgangrän är numera sällsynt i Sverige tack vare god primär kirurgisk vård och tidig sårtoalett.

Riskgrupper är diabetiker med fotsår, patienter efter abdominalkirurgi (särskilt biliär eller kolorektal kirurgi), traumapatienter med kontaminerade sår och cytostatikabehandlade med neutropen enterokolit . Spontan myonekros utan trauma har stark association med kolorektal cancer.