Trimetoprim

Trimetoprim är en diaminopyrimidin som hämmar bakteriernas folsyremetabolism Preparatet saluförs i Sverige som Idotrim. Spektrumet omfattar flertalet Enterobacterales (E. coli Klebsiella Proteus men resistensutvecklingen har varit påtaglig - omkring 20‑25 % av E. coli i öppenvård är resistenta enligt Swedres-Svarm

Den kliniska huvudnischen är okomplicerad nedre UVI hos kvinna och profylax vid recidiverande UVI. Vid empirisk behandling har Strama gradvis dragit ner trimetoprim till andrahandsval i regioner med hög resistens, medan pivmecillinam och nitrofurantoin lyfts fram.

Trimetoprim är inte lämpligt vid pyelonefrit som monoterapi och saknar plats vid febril UVI. Kombinationen med sulfametoxazol (trimsulfa) har egna indikationer som behandlas separat.

Afebril nedre UVI (cystit).

Verkningsmekanism: Trimetoprim hämmar bakteriellt dihydrofolatreduktas (DHFR) och blockerar omvandlingen av dihydrofolat till tetrahydrofolat - ett kritiskt steg i nukleotid- och aminosyrasyntesen. Effekten är bakteriostatisk i monoterapi.

Resistens uppstår genom plasmidburna alternativa DHFR-gener (dfrA-familjen) eller överuttryck av kromosomalt DHFR. I svensk öppenvård är resistens hos E. coli ~20‑25 % enligt Swedres-Svarm vilket är den huvudsakliga begränsningen för empirisk användning.

Farmakokinetik: Peroral biotillgänglighet ~95 % enligt FASS Halveringstiden är 8‑10 timmar och proteinbindningen 40‑50 %. Distributionen är god i njurvävnad, prostata och vagina - en farmakokinetisk fördel vid UVI och recidivprofylax. Eliminationen är huvudsakligen renal.

Doseringssammanfattning

Afebril nedre UVI hos kvinna

Strama -dosering 160 mg x 2 i 3 dagar alternativt 300 mg x 1 i 3 dagar. Empirisk användning förutsätter att lokalt resistensläge för E. coli är acceptabelt - vid resistens >20 % i området bör pivmecillinam eller nitrofurantoin föredras.

Profylax vid recidiverande UVI

100 mg till natten är vanligast använda regimen enligt SILF UVI-vårdprogram. Profylaxtid individualiseras (vanligen 6‑12 månader med revidering). Trimetoprim har god distribution till vaginalslemhinna och urinvägar, vilket gör det lämpligt för långtidsprofylax när bakteriellt känslighetsmönster bekräftats.

Dosjustering

Vid GFR <30 ml/min reduceras dosen enligt FASS Risk för hyperkalemi och kreatininstegring ökar vid samtidig njursvikt.

Vanliga (>1 %): GI-besvär - illamående, smakförändringar - och allergiska hudreaktioner. Klåda och makulopapulösa utslag förekommer hos några procent av patienterna.

Mer ovanliga men kliniskt relevanta: hyperkalemi genom amilorid-liknande blockering av epiteliala natriumkanaler i distala tubuli, särskilt vid samtidig njursvikt, ACE-hämmare/ARB eller kaliumsparande diuretika. Kreatininstegring ses utan motsvarande GFR -fall - trimetoprim hämmar tubulär kreatininsekretion utan att påverka filtrationen, en pseudoförsämring som vanligen normaliseras inom dagar efter avslutad kur. Sällsynt benmärgssuppression (trombocytopeni, megaloblastär anemi) vid långvarig hög dos eller samtidig folatbrist.

Megaloblastär anemi och allvarlig folatbrist utgör kontraindikationer. Försiktighet vid samtidig kaliumsparande medicinering. Påverkan på tyreoideafunktionen vid långtidsbruk är beskriven men har osäker klinisk relevans.

När trimetoprim är lämpligt:

• Riktad behandling av nedre UVI hos kvinna när odling visat känslighet
• Profylax vid recidiverande UVI (100 mg till natten)
• Empirisk nedre UVI hos kvinna i regioner med acceptabelt resistensläge - i praktiken sällan förstahandsval idag

När trimetoprim inte är lämpligt:

• Empirisk behandling vid hög lokal resistens - välj pivmecillinam eller nitrofurantoin
• Pyelonefrit eller febril UVI - otillräcklig effekt som monoterapi vid systemisk infektion
• Första trimestern av graviditet - relativ kontraindikation
• Patient på ACE-hämmare/ARB med njursvikt - hyperkalemirisk

Vid recidiverande UVI där pivmecillinam-/nitrofurantoinprofylax inte är möjlig är trimetoprim ett etablerat alternativ. Resistensläget bör bekräftas med odling före profylaxstart.