Amikacin

Amikacin är en semisyntetisk aminoglykosid som är strukturellt skyddad mot de flesta aminoglykosidmodifierande enzymer (acetyl-, adenyl- och fosforyltransferaser). Dessa enzymer ger korsresistens hos gentamicin och tobramycin Detta gör amikacin till reservpreparat vid resistens hos övriga aminoglykosider och vid infektion med ESBL- eller AmpC -bildande Enterobacterales där känslighet ofta kvarstår.

Klassens aktivitet mot mykobakterier är likvärdig eller bättre med amikacin än med streptomycin. Det gör amikacin till central komponent vid behandling av icke-tuberkulösa mykobakterier (NTM ), i första hand Mycobacterium avium-komplex (MAC ) och M. abscessus. Amikacin används också som fjärdelinje vid MDR -tuberkulos (multidrug-resistant). Det finns en liposomal inhalationsformulering (Arikayce) godkänd för behandlingsrefraktär MAC -lungsjukdom hos vuxna utan CF .

I Sverige krävs nästan alltid konsultation med infektionsklinik eller mykobakteriologiskt centrum eftersom indikationerna är specialiserade och behandlingstiderna långa. Resistensbestämning är obligatorisk vid både gramnegativ och mykobakteriell infektion. Arikayce är godkänd inom EU för behandlingsrefraktär MAC -lungsjukdom men används endast på enstaka centra i Sverige.

Multiresistenta gramnegativa infektioner.

Verkningsmekanism

Amikacin binder 30S -ribosomen och ger snabbt baktericid effekt liksom övriga aminoglykosider. Den kliniskt avgörande skillnaden är L-hydroxiaminobutyrylgruppen som skyddar molekylen mot de flesta aminoglykosidmodifierande enzymer (AAC , ANT , APH ), vilket bevarar aktivitet mot stammar resistenta mot gentamicin och tobramycin Mekanism, klass-PK/PD och resistensvägar i djup på Aminoglykosider - 30S irreversibel

Farmakokinetik

Vd är liten (extracellulärvätskan); penetration till liquor är dålig vid intakt blod-hjärnbarriär och till lung-ELF begränsad. Inhalerad liposomal amikacin (Arikayce) ger lokala lungkoncentrationer i flera storleksordningar över systemisk koncentration och låg systemisk exponering. Eliminationen sker nästan uteslutande renalt via glomerulär filtration.

PK/PD -driver och toxicitet

Effekt drivs av Cmax/MIC och toxicitet av AUC och kumulativ exponering. Vid NTM -behandling används högre peak-mål än vid Enterobacterales eftersom MIC mot M. avium-komplex (MAC ) ligger högre; målet är att uppnå Cmax/MIC -kvot som ger tillräcklig baktericid effekt med bibehållet låg dal. Konkreta TDM -målvärden enligt ATS /IDSA NTM -riktlinje (2020) respektive RAF /Strama för gramnegativ indikation; trough hålls låg för att begränsa nefro- och ototoxisk exponering.

Doseringsprinciper

Amikacin doseras som engångsdos per dygn vid systemisk behandling och vägs på aktuell kroppsvikt (justerad vikt vid övervikt). PK/PD -drivare är Cmax/MIC , vilket motiverar engångsregim, och trough hålls låg för att begränsa kumulativ nefro- och ototoxisk exponering. Behandlingen är alltid TDM -styrd: dosintervall förlängs vid sjunkande njurfunktion snarare än att enskild dos sänks, så att baktericid peak-koncentration bibehålls.

Konkreta doser, mg/kg-värden, intervalljustering vid sänkt GFR och behandlingstider följer aktuella källor och styrs i samråd med infektionsklinik eller mykobakteriologiskt centrum:

• Multiresistent gramnegativ infektion (ESBL AmpC , karbapenemresistenta Enterobacterales (CRE ), multiresistent Pseudomonas dos enligt RAF /Strama och Läkemedelsverket; ges i regel i kombination med aktiv betalaktam (om sådan finns) eller med nyare betalaktam-betalaktamashämmare (ceftazidim-avibaktam, meropenem-vaborbaktam) eller cefiderocol. Inte avsedd som empiriskt sepsispreparat i normal svensk vardag - där är gentamicin förstahandsval.
• NTM -behandling (MAC , M. abscessus): dos och regim (daglig eller intermittent 3 gånger per vecka) enligt ATS /IDSA NTM -riktlinje (2020); ingår i induktionsfas tillsammans med makrolid , etambutol och rifampicin vid MAC , eller tigecyklin , imipenem och makrolid vid M. abscessus. Behandlingstiderna är långa och kräver löpande TDM och hörselkontroll.
• MDR -tuberkulos: fjärdelinje när bedaquilin, linezolid och övriga A-grupp-läkemedel inte räcker; dos enligt WHO/ATS /IDSA -riktlinje och svenska TB-rekommendationer.
• Liposomal inhalation (Arikayce): vid behandlingsrefraktär kavernös MAC -lungsjukdom; doseringsanvisning enligt EMA -godkänd produktresumé (FASS ) och svenskt centrum med erfarenhet.
• Barn och neonatologi: pediatriska doser enligt lokal rutin och mykobakteriespecialist; neonatal dosering är vikt- och postmenstruell ålder-justerad.

TDM och renal dosjustering

Cmax/MIC styr effekt och trough styr toxicitet. Vid intermittent hemodialys ges dosen efter dialys; vid CRRT används modifierade scheman med tätare TDM . Laddningsdos ges oavsett njurfunktion vid svår infektion. Konkreta intervallgränser per GFR och hemodialys-/CRRT -scheman följer RAF /Strama och lokal renal antibiotikahandbok.

Nefro- och ototoxicitet är likvärdiga med gentamicin och tobramycin Kumulativ exponering är dock högre eftersom doserna i mg/kg är 2‑3 gånger så stora. Behandlingstiderna vid NTM eller MDR -tuberkulos kan dessutom vara månader långa. Nefrotoxicitet rapporteras hos en bred andel patienter (litteraturen anger spann ~3‑35 %, vanligen kring 10‑20 % vid kurer över 5‑7 dygn) och är oftast reversibel; risken är högre vid samtidig vancomycin NSAID , kontrastmedel eller furosemid. Ototoxiciteten är ofta irreversibel och drabbar både cochleärt och vestibulärt - vid NTM -behandling rekommenderas baseline-audiogram och uppföljning var 1‑3:e månad.

Inhalerad liposomal amikacin (Arikayce) ger framför allt lokala biverkningar: dysfoni, hosta, hemoptys, bronkospasm. Systemisk exponering är låg men kan stiga vid uttalad njursvikt. Neuromuskulär blockad är dosrelaterad och kliniskt relevant vid myasthenia gravis . Övriga biverkningar: hypomagnesemi, hypokalemi, sällsynt allergi och tromboflebit vid perifer iv-administrering.

Försiktighet och relativa kontraindikationer:

• myasthenia gravis
• samtidig nefro- eller ototoxisk medicinering
• graviditet (FDA -kategori D - används bara vid livshotande infektion utan bättre alternativ)
• uttalad njursvikt (kräver TDM -styrd dosering, inte absolut kontraindikation)
• preexisterande hörselnedsättning eller vestibulär dysfunktion (relativ försiktighet, intensifierad hörselkontroll)

Vid amning är systemiskt upptag hos barnet minimalt även från inhalerad form.

Kärnindikationer

Amikacin är reservpreparat och nyttjas i specialiserade indikationer:

• Multiresistent gramnegativ infektion: ESBL-bakteriemi när karbapenem inte är tillgängligt eller olämpligt, karbapenemresistenta Enterobacterales (CRE ) där amikacinkänslighet kvarstår, och multiresistent Pseudomonas - alltid i kombination med aktiv betalaktam eller med nyare betalaktam-betalaktamashämmare .
• NTM -infektion: M. avium-komplex (MAC ) lungsjukdom under induktionsfas, M. abscessus-infektion (lung-, hud- eller mjukdel), behandlingsrefraktär kavernös MAC med liposomal inhalation (Arikayce).
• MDR -tuberkulos som fjärdelinje när A-grupp-läkemedel (bedaquilin, linezolid, levofloxacin inte räcker.
• Mykobakteriell osteomyelit eller djup mjukdelsabscess vid M. abscessus eller M. fortuitum.

Sekundära användningar

Amikacin är ett alternativ vid nokardios (Nocardia-arter) i kombination med trimetoprim-sulfa eller imipenem vid svår eller disseminerad infektion. Vid neonatal sepsis med multiresistenta gramnegativer används amikacin på neonatologisk indikation enligt lokal rutin. Vid kompletterad CF -exacerbation med M. abscessus-kolonisering kan amikacin (iv eller inhalation) ingå.

Inte indikation för amikacin

Amikacin är inte ett empiriskt sepsispreparat i normal svensk klinisk vardag - där är gentamicin förstahandsval. Det är inte indicerat vid grampositiv endokardit (svag synergi ). Aminoglykosid i allmänhet är inte indicerad vid lågrisk-UVI och har dålig effekt vid pneumoni utanför inhalationsformen. Användning kräver nästan alltid samråd med infektionsklinik eller mykobakteriologiskt centrum, och behandlingen styrs av resistensbesked, TDM och systematisk hörselkontroll.