Amikacin

Amikacin är en semisyntetisk aminoglykosid som strukturellt är skyddad mot många av de aminoglykosidmodifierande enzymer (acetyl-, adenyl- och fosforyltransferaser) som ger korsresistens hos gentamicin och tobramycin Detta gör amikacin till reservpreparat vid resistens hos övriga aminoglykosider och vid infektion med ESBL- eller AmpC -bildande Enterobacterales där känslighet ofta kvarstår.

Klassens aktivitet mot mykobakterier är likvärdig eller bättre med amikacin än med streptomycin. Det gör amikacin till central komponent vid behandling av icke-tuberkulösa mykobakterier (NTM i första hand Mycobacterium avium-komplex (MAC och M. abscessus. Amikacin används också som fjärdelinje vid MDR -tuberkulos (multidrug-resistant). Det finns en liposomal inhalationsformulering (Arikayce) godkänd för behandlingsrefraktär MAC -lungsjukdom hos vuxna utan CF

Användningen kräver i Sverige nästan alltid konsultation med infektionsklinik eller mykobakteriologiskt centrum eftersom indikationerna är specialiserade och behandlingstiderna långa. Resistensbestämning är obligatorisk vid både gramnegativ och mykobakteriell infektion. Arikayce är godkänd inom EU för behandlingsrefraktär MAC -lungsjukdom men används endast på enstaka centra i Sverige.

Multiresistenta gramnegativa infektioner.

Verkningsmekanism

Amikacin binder liksom övriga aminoglykosider till 30S-ribosomsubenheten och stör proteinsyntesen. Effekten är snabbt baktericid och koncentrationsberoende, med uttalad postantibiotisk effekt. Upptaget är syreberoende.

Den strukturella skillnaden mot gentamicin och tobramycin är att amikacin har en L-hydroxiaminobutyrylgrupp som skyddar de viktigaste enzymatiska modifieringsställena. Detta innebär att kanamycinacetyltransferaser (AAC), adenyltransferaser (ANT) och fosforyltransferaser (APH) i regel inte inaktiverar amikacin. Korsresistens hos 16S rRNA-metyltransferaser (armA, rmtB) drabbar dock även amikacin. Mot mykobakterier är amikacin aktivt vid lägre koncentrationer än mot Enterobacterales.

Farmakokinetik

Vd är liten (extracellulärvätskan); penetration till liquor är dålig vid intakt blod-hjärnbarriär och till lung-ELF begränsad. Inhalerad liposomal amikacin (Arikayce) ger lokala lungkoncentrationer i flera storleksordningar över systemisk koncentration och låg systemisk exponering. Eliminationen sker nästan uteslutande renalt via glomerulär filtration.

PK/PD -driver och toxicitet

Effekt drivs av Cmax/MIC (mål >8‑10 för Enterobacterales) och toxicitet av AUC och kumulativ exponering. Vid NTM -behandling är målet peak 35‑45 mg/L vid daglig dos och 50‑60 mg/L vid intermittent regim 3 gånger per vecka enligt ATS/IDSA NTM -guideline 2020. Syftet är att uppnå Cmax/MIC >8 vid MIC 4‑8 mg/L mot MAC Trough <5 mg/L.

Doseringssammanfattning vuxen

Dosen baseras på aktuell kroppsvikt; vid övervikt används justerad kroppsvikt. Infusionstid 30‑60 minuter.

Multiresistent gramnegativ infektion

Amikacin används vid ESBL-bakteriemi när karbapenem inte är tillgängligt eller olämpligt, vid karbapenemresistenta Enterobacterales (CRE där känslighet kvarstår, och vid multiresistent Pseudomonas I svensk vård ges det nästan alltid i kombination med en aktiv betalaktam (om sådan finns) eller med ceftazidim-avibaktam, meropenem-vaborbaktam eller cefiderocol. Engångsdosering 15‑20 mg/kg är svensk standard.

NTM och MDR -tuberkulos

Vid MAC -lungsjukdom ges amikacin iv 15 mg/kg x 1 under induktionsfasen 2‑8 veckor i kombination med makrolid (azitromycin etambutol och rifampicin enligt ATS/IDSA-guideline. Vid behandlingsrefraktär kavernös MAC används liposomal inhalerad amikacin (Arikayce 590 mg x 1). Vid M. abscessus ingår amikacin i induktionsfasen tillsammans med tigecyklin, imipenem och makrolid Vid MDR -tuberkulos är amikacin fjärdelinje när bedaquilin, linezolid och övriga A-grupp-läkemedel inte räcker. Behandlingstider 6‑18 månader; TDM och hörselkontroll löpande.

Renal dosjustering

Vid intermittent hemodialys ges dosen efter dialys; vid CRRT används modifierade scheman med tätare TDM Laddningsdos ges oavsett njurfunktion vid svår infektion.

Barn

Pediatrisk dos 15‑20 mg/kg x 1 iv för barn över 1 månad. Neonatal dosering är vikt- och postmenstruell ålder-justerad enligt lokal neonatologirutin. NTM -doser hos barn enligt mykobakteriespecialist.

Nefro- och ototoxicitet är likvärdiga med gentamicin och tobramycin Kumulativ exponering är dock högre eftersom doserna i mg/kg är 2‑3 gånger så stora. Behandlingstiderna vid NTM eller MDR -tuberkulos kan dessutom vara månader långa. Nefrotoxicitet drabbar cirka 10‑25 % av patienterna vid kurer över 5‑7 dygn och är oftast reversibel; risken är högre vid samtidig vancomycin NSAID, kontrastmedel eller furosemid. Ototoxiciteten är ofta irreversibel och drabbar både cochleärt och vestibulärt - vid NTM -behandling rekommenderas baseline-audiogram och uppföljning var 1‑3:e månad.

Inhalerad liposomal amikacin (Arikayce) ger framför allt lokala biverkningar: dysfoni, hosta, hemoptys, bronkospasm. Systemisk exponering är låg men kan stiga vid uttalad njursvikt. Neuromuskulär blockad är dosrelaterad och kliniskt relevant vid myasthenia gravis. Övriga biverkningar: hypomagnesemi, hypokalemi, sällsynt allergi och tromboflebit vid perifer iv-administrering.

Försiktighet och relativa kontraindikationer:

• myasthenia gravis
• samtidig nefro- eller ototoxisk medicinering
• graviditet (FDA-kategori D - används bara vid livshotande infektion utan bättre alternativ)
• uttalad njursvikt (kräver TDM -styrd dosering, inte absolut kontraindikation)
• preexisterande hörselnedsättning eller vestibulär dysfunktion (relativ försiktighet, intensifierad hörselkontroll)

Vid amning är systemiskt upptag hos barnet minimalt även från inhalerad form.

Kärnindikationer

Amikacin är reservpreparat och nyttjas i specialiserade indikationer:

• Multiresistent gramnegativ infektion: ESBL-bakteriemi när karbapenem inte är tillgängligt eller olämpligt, karbapenemresistenta Enterobacterales (CRE där amikacinkänslighet kvarstår, och multiresistent Pseudomonas - alltid i kombination med aktiv betalaktam eller med nyare betalaktam-betalaktamashämmare
• NTM -infektion: M. avium-komplex (MAC lungsjukdom under induktionsfas, M. abscessus-infektion (lung-, hud- eller mjukdel), behandlingsrefraktär kavernös MAC med liposomal inhalation (Arikayce).
• MDR -tuberkulos som fjärdelinje när A-grupp-läkemedel (bedaquilin, linezolid, levofloxacin inte räcker.
• Mykobakteriell osteomyelit eller djup mjukdelsabscess vid M. abscessus eller M. fortuitum.

Sekundära användningar

Amikacin är ett alternativ vid nokardios (Nocardia-arter) i kombination med trimetoprim-sulfa eller imipenem vid svår eller disseminerad infektion. Vid neonatal sepsis med multiresistenta gramnegativer används amikacin på neonatologisk indikation enligt lokal rutin. Vid kompletterad CF -exacerbation med M. abscessus-kolonisering kan amikacin (iv eller inhalation) ingå.

Inte indikation för amikacin

Amikacin är inte ett empiriskt sepsispreparat i normal svensk klinisk vardag - där är gentamicin förstahandsval. Det är inte indicerat vid grampositiv endokardit (svag synergi). Aminoglykosid i allmänhet är inte indicerad vid lågrisk-UVI och har dålig effekt vid pneumoni utanför inhalationsformen. Användning kräver nästan alltid samråd med infektionsklinik eller mykobakteriologiskt centrum, och behandlingen styrs av resistensbesked, TDM och systematisk hörselkontroll.