F. tularensis

Bakterien är fakultativt intracellulär och kräver cysteinrikt medium för odling. Den växer långsamt på chokladagar med cystein eller cysteinkokad blodagar. Två subspecies har klinisk relevans. Subsp. tularensis (typ A) är mer virulent och förekommer främst i Nordamerika. Subsp. holarctica (typ B) dominerar i Sverige och har lägre virulens; mortaliteten vid adekvat behandling är låg.

Virulensen är intracellulär. Bakterien överlever och förökar sig i makrofager genom att blockera fagolysosomal fusion. En central mekanism är genuttryck från Francisella pathogenicity island (FPI som krävs för intracellulär tillväxt. Reservoiren utgörs av smågnagare och harar; bakterien överlever lång tid i kallt vatten och kalla miljöer.

Bakterien klassas som BSL-3 vid odling pga aerosolsmittrisk. Misstanke ska alltid meddelas laboratoriet före provtagning.

Inkubationstiden är vanligen 3‑5 dagar enligt Folkhälsomyndighetens sjukdomsinformation; spannet uppges till 1‑21 dagar. Insjuknandet är ofta abrupt med hög feber, frossa, huvudvärk och uttalad sjukdomskänsla. Den kliniska formen styrs av smittvägen.

Sex kliniska former beskrivs:

• Ulceroglandulär: vanligaste formen i Sverige; papel som ulcererar plus regional lymfadenopati efter mygg- eller fästingbett.
• Glandulär: lymfkörtelsvullnad utan synligt sår.
• Oculoglandulär: konjunktivit och preauriculär adenopati efter ögonkontamination.
• Orofaryngeal: faryngit med cervikal adenopati efter ingestion av kontaminerat vatten eller kött.
• Pneumonisk: atypisk pneumoni efter aerosolexposition (höhantering, slåtter); kan progrediera till sepsis
• Typhoid: feber utan lokala fynd, ofta efter aerosolexposition.

Lymfkörtelförstoringen kan kvarstå veckor efter avslutad behandling och ibland abscedera.

• Tularemi (ulceroglandulär, orofaryngeal, pneumonisk)

Den primära diagnostiken i Sverige är serologi med parade titrar (akut + konvalescent, 2‑4 veckors mellanrum). Mikroaglutinations- och ELISA-metoder används; en fyrfaldig titerstegring eller hög enskild titer i kombination med klinisk bild bekräftar diagnos enligt Folkhälsomyndighetens referensmetodik.

PCR på sårsekret eller lymfkörtelaspirat ger snabbare svar och är användbart i akutskedet. Odling görs endast på BSL-3-laboratorium pga aerosolsmittrisk; meddela alltid laboratoriet vid klinisk misstanke. Differentialdiagnoser vid lymfadenopati efter exposition är kattklössjuka (Bartonella henselae), atypisk mykobakterios och lymfom.

Förstahandsval i Sverige vid lindrig till måttlig sjukdom enligt Folkhälsomyndighetens sjukdomsinformation: doxycyklin 100 mg x 2 po i 14 dagar eller ciprofloxacin 500 mg x 2 po i 10‑14 dagar.

Vid svår sjukdom (pneumonisk, sepsis typhoid form) är gentamicin 5 mg/kg x 1 iv i 7‑10 dagar standardregim, ofta i kombination med ciprofloxacin eller doxycyklin Klinisk respons ses oftast inom 24‑48 timmar vid adekvat behandling.

Barn under 8 år: ciprofloxacin eller gentamicin (doxycyklin relativt kontraindicerat). Gravida: gentamicin eller ciprofloxacin efter individuell risk-nytta-bedömning. Smitta människa-till-människa förekommer inte; isolering krävs inte.

Klinisk resistens är sällsynt. F. tularensis har naturlig resistens mot betalaktamer, vilket beror på kromosomalt betalaktamas och dålig betalaktampenetration; betalaktamantibiotika ska därför inte användas. Inducerad resistens mot kinoloner och tetracykliner har beskrivits experimentellt men har inte fått klinisk betydelse i svensk vård.

Tularemi är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen och rapporteras av både behandlande läkare och laboratorium. Sverige har en av Europas högsta incidenser med stora årsvariationer. Antalet rapporterade fall ligger vanligen på några hundra per år; under det stora utbrottsåret 2019 rapporterades cirka 970 fall enligt Folkhälsomyndighetens årsstatistik.

Endemiska områden är Norrland (Norrbotten, Västerbotten, Jämtland) samt Värmland och Dalarna; spridning söderut har dokumenterats senaste decennierna. Säsongen är sensommar och tidig höst. Smittvägarna är myggor och fästingar (vektorburet, dominerar), direktkontakt vid harhantering eller jordbruksarbete, samt aerosol vid hantering av smittade djur eller kontaminerat hö.