Tularemi
Tularemi (harpest). Orsakas av Francisella tularensis. Anmälningspliktig.
Granskad av Bakteriekorts redaktion Senast uppdaterad
Tularemi (harpest är en orsakad av Francisella tularensis Smittvägen styr den kliniska formen, och tularemi efter myggbett dominerar i Sverige, främst i Norrland under sensommar och höst.
Misstänk tularemi vid plötslig hög feber kombinerat med lokalt sår eller regional lymfkörtelsvullnad efter Norrlands-vistelse, mygg- eller fästingbett eller harhantering. Inkubationstiden är typiskt 3‑5 dagar och allmänsymtomen är abrupta med feber >39 °C.
Diagnosen ställs med från sårsekret eller körtelaspirat akut och bekräftas med parade serologiska titrar. Doxycyklin eller ciprofloxacin är förstahandsval vid lindrig till måttlig sjukdom; gentamicin används vid svår sjukdom. Sjukdomen är enligt smittskyddslagen och smittar inte mellan människor.
Översikt
Tularemi orsakas av den fakultativt intracellulära gramnegativa bakterien Francisella tularensis I Sverige cirkulerar nästan uteslutande subtyp B (holarctica) med lägre virulens än nordamerikansk subtyp A. Mikrobiologin hanteras på bakteriesidan ftul.
Smittvägar
Smittan är inte interhuman. Vanligaste exponeringarna i Sverige är via mygga eller fästing under sensommar och tidig höst. Direktkontakt med infekterad harhud vid jakt eller slakt är klassisk yrkes- eller fritidssmitta. från damm, hö eller torrt gräs förekommer vid jordbruksarbete och ger ofta pneumonisk eller typhoid form. Ingestionssmitta från kontaminerat brunnsvatten eller dåligt tillagat kött är ovanligare men beskriven.
Kliniska former
Sex former beskrivs traditionellt: , , , orofaryngeal, pneumonisk och typhoid. Smittvägen avgör i hög grad formen. I Sverige dominerar tularemi efter myggbett under sensommaren, framför allt i Norrland men med tydlig spridning söderut de senaste decennierna.
Symtom & klinik
Inkubationstiden är typiskt 3‑5 dagar, med ett spann på 1‑21 dagar. Sjukdomen debuterar abrupt med hög feber >39 °C, frossa, huvudvärk, och uttalad sjukdomskänsla. Allmänsymtomen är likartade oavsett form, det är de lokala fynden som skiljer.
Per form
(vanligast). En papel utvecklas vid bettet eller inokulationsstället och ulcererar inom dagar till en smärtsam krater med upphöjda kanter. Samtidigt uppträder regional , ofta öm och kraftigt förstorad.
. Lymfkörtelsvullnad utan synligt hudsår. Typiskt intermittent feber och en isolerad öm, förstorad körtel.
. Konjunktivit med follikulär reaktion plus efter i ögat (rivning med kontaminerade fingrar).
Orofaryngeal. med beläggningar och cervikal adenopati efter ingestion av kontaminerat vatten eller mat. Differentialdiagnos mot streptokock-tonsillit och mononukleos.
Pneumonisk. Atypisk pneumonibild med torrhosta, dyspne och feber efter aerosolexposition. Kan progrediera till sepsis och , men exakt andel är inte rapporterad i svensk kasuistik.
Typhoid. Hög feber, allmänpåverkan och toxiskt utseende utan lokala fynd, ofta efter . Mortaliteten är högre i denna form.
Diagnostik
Provtagning
Serologi med är rutindiagnostik. Antikroppar uppträder typiskt efter 2 veckor, men titerstegringen kan dröja upp till 8 veckor. Konvalescentprov tas 2‑4 veckor efter akutprovet och kan behöva upprepas vid fortsatt klinisk misstanke.
på sårsekret, körtelaspirat eller likvor är snabbast och gör tidig diagnos möjlig innan .
Odling växer på cysteinberikade medier och kräver -säkerhet på grund av aerosolsmittrisk vid laboratoriearbete. Meddela alltid laboratoriet vid klinisk misstanke så att personal kan skydda sig.
Differentialdiagnoser
Vid persisterande regional överväg (Bartonella henselae), atypiska mykobakterier, lymfom och pestliknande zoonoser. Pneumonisk form differentialdiagnostiseras mot Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila psittaci ( ) och .
Behandling
Lindrig till måttlig sjukdom (öppenvård)
Peroral behandling med doxycyklin eller ciprofloxacin är förstahandsval. Klinisk respons ses typiskt inom 24‑48 timmar vid adekvat behandling.
Svår sjukdom (pneumonisk, sepsis typhoid)
Gentamicin iv är förstahandsval. Kombination med ciprofloxacin eller doxycyklin används ofta vid svår sjukdom eller bristande respons.
Särskilda grupper
Barn under 8 år: ciprofloxacin eller gentamicin Doxycyklin är relativt kontraindicerat på grund av tandmissfärgning. Gravida: gentamicin eller ciprofloxacin efter individuell risk-nytta-bedömning.
Praktiskt
Antibiotika är primär behandling. Bubo eller abscess dräneras endast vid behov. Sjukdomen smittar inte människa till människa, så isolering krävs inte. Klinisk anmälan enligt smittskyddslagen ska göras tidigt.
För doser, behandlingstider och uppdaterade rekommendationer hänvisas till Folkhälsomyndighetens sjukdomsinformation om tularemi och lokala/regionala vårdprogram.
Komplikationer
Lokala komplikationer: kvarstående lymfkörtelförstoring i veckor till månader, abscessbildning som kan kräva incision och dränage.
Systemiska komplikationer: pneumoni sepsis sällsynt meningit eller endokardit Kvarstående trötthet kan ses efter genomgången sjukdom men långvarigt förlopp är ovanligt vid adekvat tidig behandling.
Mortalitet vid typ B-tularemi i Sverige är <1 %. Nordamerikansk typ A har historiskt rapporterat 5‑15 % obehandlad mortalitet.
Epidemiologi
Sverige rapporterar från enstaka hundra upp till över 1 000 fall per år med stor mellanårsvariation. Toppåret 2019 anmäldes 1 048 fall enligt Folkhälsomyndigheten — högsta siffran sedan 1960-talet.
Endemiska områden är framför allt Norrland, men spridning söderut har dokumenterats de senaste decennierna. Klimat och gör Sverige till ett av de tularemi-tätaste länderna i världen. Säsongen är sensommar till höst och följer myggaktiviteten.
Tularemi är enligt smittskyddslagen. Anmälan görs av både behandlande läkare (klinisk anmälan) och diagnostiserande laboratorium.