ESBL

ESBL står för extended-spectrum betalaktamas - ett enzym som spjälkar betalaktamringen och inaktiverar antibiotika.

ESBL skiljer sig från klassiska betalaktamaser genom bredare substratspektrum . Enzymerna hydrolyserar:

• penicilliner
• cefalosporiner inklusive 3:e generationen (cefotaxim ceftriaxon ceftazidim
• monobaktam (aztreonam

Klassisk ESBL hämmas av klavulansyra Det är den biokemiska definitionen och grunden för fenotypisk diagnostik på laboratoriet.

ESBL inkluderar inte AmpC -betalaktamaser eller karbapenemaser. AmpC hydrolyserar cefalosporiner men hämmas inte av klavulansyra Karbapenemaser bryter ner karbapenemer och hanteras separat.

Genfamiljer. Historiskt dominerade TEM - och SHV -varianter, ofta hos Klebsiella pneumoniae i vårdmiljö. Sedan tidigt 2000-tal har CTX-M -familjen tagit över globalt. CTX-M -15 är vanligast i Europa och hydrolyserar cefotaxim mer effektivt än ceftazidim

Generna sitter på plasmider tillsammans med resistens mot flera andra klasser - fluorokinoloner, trimetoprim aminoglykosider. Det förklarar varför ESBL-stammar ofta är multiresistenta.

I svenska anmälningssystem skiljer man strikt mellan två diagnoser.

ESBL Klassisk ESBL enligt definitionen ovan. Anmälningspliktig enligt smittskyddslagen sedan 2007. Hanteras i öppen och sluten vård utan isolering i de flesta regioner, men med basala hygienrutiner och riktad screening.

ESBL-CARBA . Karbapenemas -producerande Enterobacterales - en separat anmälningspliktig diagnos med betydligt strängare smittskyddsregim. Karbapenemaserna delas in i tre huvudgrupper:

• KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) - serinenzym, klass A
• NDM (New Delhi metallo-betalaktamas ) - metalloenzym, klass B
• OXA-48 och varianter - serinenzym, klass D

ESBL-CARBA innebär resistens även mot karbapenemer. Det stänger den vanligaste behandlingsvägen vid svår infektion. Vårdhygieniskt hanteras dessa fall med kontaktisolering och kohortvård . Reservantibiotika som ceftazidim-avibaktam, meropenem-vaborbaktam och cefiderokol kan behövas - infektionskonsult krävs.

När du får ett labbsvar med "ESBL" utan tillägg avses klassisk ESBL ESBL-CARBA flaggas explicit.

E. coli och Klebsiella pneumoniae är de dominerande värdarna för ESBL-gener. E. coli står för majoriteten av samhällsförvärvade fall i Sverige, framför allt vid UVI .

Klonal spridning . En global högrisk-klon kallad E. coli ST131 (sekvenstyp 131) bär ofta CTX-M -15 och har spridits över världen sedan 2000-talet. ST131 är associerad med extraintestinala infektioner och förklarar en stor del av samhällsförvärvad ESBL-bakteremi .

Reseanknutet förvärv. Resa till Indien, Sydostasien, Mellanöstern och Nordafrika är en väl etablerad riskfaktor. Bärarskap förvärvas ofta via livsmedel och vatten. Studier visar att en stor andel av resenärer till högrisk-områden koloniseras - rapporterade siffror ligger ofta i intervallet 30‑70 %. De flesta är asymtomatiska bärare.

Kolonisering kan kvarstå i tarmen i månader till år. Klinisk infektion blir aktuell främst hos personer med riskfaktorer: tidigare antibiotikabehandling, urinkateter, gallvägssjukdom, immunsuppression .

Svensk situation. Samhällsincidensen ökar. Anmälda fall till Folkhälsomyndigheten har stigit successivt sedan anmälningsplikt infördes. Andelen cefotaximresistent (ESBL-fenotyp) E. coli i blododlingar har stigit långsamt och ligger 2024 på cirka 9 % nationellt enligt Swedres-Svarm med regional variation.

Nosokomial spridning förekommer på sjukhus och särskilt på neonatal- och intensivvårdsavdelningar. Riktad screening och hygienåtgärder håller utbrottsfrekvensen låg jämfört med Sydeuropa.

Behandlingsval styrs av infektionens lokal och svårighetsgrad. Resistensbeskedet "ESBL" innebär inte automatiskt karbapenem - tänk indikation.

Okomplicerad cystit. Här finns flera fungerande perorala alternativ trots ESBL

• Nitrofurantoin - oftast känslig, koncentreras i urinen.
• Pivmecillinam - oftast känslig, förstahandsval enligt svenska riktlinjer.
• Fosfomycin - engångsdos, användbart vid recidiv eller intolerans.

Känslighet ska bekräftas mot aktuellt isolat. Trimetoprim är oftast inte aktivt på grund av samtidig plasmidburen resistens.

Pyelonefrit och febril UVI . Bedöm svårighetsgrad. Vid sepsis-bild behövs intravenös behandling med säker täckning - i praktiken karbapenem . Vid stabil patient kan pivmecillinam i hög dos eller aminoglykosid övervägas efter resistensbesked.

Svår infektion och sepsis Karbapenem är förstahandsval:

• Meropenem - bredspektrum, väl beprövat vid sepsis
• Ertapenem - smalare spektrum (saknar Pseudomonas-täckning), engångsdos dygnet, lämpligt vid okomplicerad ESBL-bakteremi utan misstanke om Pseudomonas

MERINO -studien (Harris et al, JAMA 2018) randomiserade patienter med ceftriaxonresistent E. coli- eller Klebsiella-bakteremi (urinvägsfokus dominerade, cirka 60 %) till piperacillin-tazobaktam eller meropenem 30-dagars mortalitet blev 12,3 % vs 3,7 % - studien stoppades i förtid. Slutsats: piperacillin-tazobaktam ska inte användas vid sepsis eller bakteremi orsakad av ESBL även med S-besked in vitro.

Aminoglykosid Gentamicin eller tobramycin kan ges som komplement till karbapenem vid septisk chock , framför allt initialt innan källkontroll . Engångsdos minimerar nefrotoxicitet .

Källkontroll . Avlägsna katetrar, dränera abscesser, åtgärda gallvägshinder. Antibiotika ersätter inte kirurgi vid infekterad fokuskälla.

Screening är riskbaserad, inte rutinmässig vid svensk sjukhusinläggning.

Indikationer för odling vid inläggning:

• Sjukhusvård utomlands senaste 6‑12 månaderna.
• Känd tidigare bärare av ESBL eller ESBL-CARBA .
• Hushållskontakt med känd bärare av ESBL-CARBA .
• Vård på avdelning med pågående utbrott.

Provtagning sker med faecesprov eller perianal pinne. Vid misstanke om ESBL-CARBA tas också svalg- och sårprov enligt lokalt PM.

Vårdhygien vid känd ESBL Basala hygienrutiner är grunden - handdesinfektion, handskar och plastförkläde vid vårdmoment. Eget rum rekommenderas vid riskfaktorer för spridning (diarré, sårsekretion, urinkateter). Vid okomplicerad bärare utan riskfaktorer räcker oftast basala rutiner i flerbäddssal.

Vid ESBL-CARBA gäller skärpta åtgärder: eget rum med egen toalett, kontaktsmittsrutin, kohortvård vid utbrott, och tät dialog med vårdhygien.

Dekolonisering . Det finns inga etablerade regimer för tarmdekolonisering av ESBL Selektiv tarmdekontamination med perorala antibiotika har prövats men ger övergående effekt och risk för ytterligare resistensutveckling. Rekommenderas inte rutinmässigt.

Antibiotic stewardship . Restriktiv användning av cefalosporiner och kinoloner är den viktigaste populationsåtgärden för att bromsa ESBL-spridning. Svensk konsumtion av dessa klasser är låg i internationellt perspektiv, vilket korrelerar med vår relativt låga ESBL-prevalens.