Gastroenterit

I Sverige domineras anmälningspliktig bakteriell gastroenterit av Campylobacter Salmonella Shigella och Yersinia enterocolitica. Vårdrelaterad diarré domineras helt av Clostridioides difficile

Folkhälsomyndighetens statistik 2024‑2025 visar Campylobacter som klart vanligast med cirka 5 400‑5 500 anmälda fall per år (incidens cirka 51/100 000). Salmonella följer med 1 400‑1 600 fall (incidens 13‑15/100 000). Importerade resefall står historiskt för ungefär hälften av Campylobacter-fallen och majoriteten av Salmonella-fallen, men inhemska fall ökar säsongsmässigt sommartid.

Etiologi och kliniska huvuddrag

Bakteriell vs viral gastroenterit

Viral gastroenterit (norovirus, rotavirus, sapovirus) är betydligt vanligare än bakteriell. Den är typiskt kortvarig (24‑72 h), domineras av kräkningar och vattnig diarré utan feberkurvor och saknar invasiv komponent.

Bakteriell genes ska misstänkas vid:

• Blodig avföring
• Kvarstående högfeber (>38,5 grader)
• Uttalade buksmärtor
• Dysenterisyndrom
• Förlopp >5‑7 dagar
• Relevant epidemiologisk exponering (resa, matburna utbrott, vårdrelaterad antibiotikaexponering)

Smittskyddsanmälan

Campylobacter Salmonella Shigella EHEC eller STEC , Yersinia och Vibrio cholerae är allmänfarliga eller anmälningspliktiga sjukdomar enligt smittskyddslagen och anmäls senast dagen efter diagnos via SmiNet . Smittspårning genomförs av smittskyddsläkare. C. difficile är inte anmälningspliktig på individnivå men följs i vårdhygieniska register.

Bakteriell gastroenterit definieras kliniskt som >=3 lösa avföringar per 24 h med akut debut, ofta med feber, buksmärta och kräkningar. Förloppet överstiger ofta 5‑7 dagar, vilket skiljer den från de flesta virala formerna.

Symtombild per profil

• Icke-invasiv (sekretorisk) profil: vattnig storvolymsdiarré utan blod, måttlig eller ingen feber, kramper. Typisk för enterotoxigen E. coli (turistdiarré ) och Vibrio cholerae.
• Invasiv (inflammatorisk eller dysenterisk) profil: små, frekventa, blod- och slemtillblandade avföringar, tenesmer , högfeber och kraftiga nedre buksmärtor. Typisk för Shigella invasiv Salmonella Campylobacter och EHEC (men EHEC är ofta afebril).
• Pseudoappendicit -bild: smärta i höger fossa, mesenteriell adenit och måttlig diarré ses framför allt vid Yersinia enterocolitica och kan felaktigt leda till appendektomi.
• Kolitbild med pseudomembran: vattnig diarré, krampaktiga buksmärtor, leukocytos och ibland toxisk megakolon hos C. difficile-patient med nylig antibiotikaexponering.

Tecken på allvarlig sjukdom

• Kvarstående feber >38,5 grader, allmänpåverkan eller sepsiskriterier
• Synligt blod i avföringen utan feber (varningssignal för EHEC )
• Dehydreringstecken: takykardi, ortostatism, oliguri, torra slemhinnor, sjunkande vikt
• Ileus , peritonism eller utspänd buk (toxisk megakolon )
• Förvirring, särskilt hos äldre - kan vara enda sepsistecknet

Postinfektiösa följdtillstånd

• Reaktiv artrit (Reiter-syndrom): 1‑3 veckor efter främst Campylobacter Yersinia, Salmonella eller Shigella Asymmetrisk oligoartrit , ibland med uretrit och konjunktivit. HLA-B27 -koppling.
• Guillain-Barré-syndrom (GBS ): cirka en tredjedel av alla GBS -fall föregås av Campylobacter jejuni Förloppet är ofta axonalt och svårare än vid postviral GBS .
• Postinfektiös IBS : 5‑15 % utvecklar ihållande funktionella tarmsymtom, särskilt efter invasiva agens.
• Kronisk Yersinia-relaterad spondylit och erythema nodosum.
• HUS efter STEC (se komplikationer).

Anamnesen styr utredningen. Riktade frågor:

• Resa senaste 6 månaderna
• Riskmat (kyckling, opastöriserad mjölk, ägg, råa grönsaker)
• Antibiotikaexponering senaste 12 veckorna
• Vårdkontakt
• Kontakt med idisslare eller lantbruk
• Smittsamma kontakter i hushåll eller förskola
• Immunsuppression , graviditet

När ska fecesprov tas?

Faecesodling är inte indicerat vid lindrig självbegränsande diarré utan riskfaktorer. Indikationer för odling eller PCR -panel:

• Blodig diarré eller dysenterisyndrom
• Högfeber, allmänpåverkan eller sepsiskriterier
• Immunsupprimerad patient (cytostatika, organtransplantation, HIV , högdos steroider)
• Graviditet eller spädbarn <3 månader
• Diarré >7 dagar eller persisterande
• Vårdrelaterad eller utbrottsmisstanke
• Smittspårningsindikation (livsmedelshanterare, vårdpersonal, förskolebarn)
• Resa till endemiskt område med svåra symtom

Specifika analyser

• Bakteriell faeces-PCR eller odling: täcker rutinmässigt Campylobacter Salmonella Shigella Yersinia och i de flesta laboratorier även STEC -toxingenerna stx1 och stx2.
• STEC -PCR eller antigen ska köras rutinmässigt vid blodig diarré och hos barn med oklar HUS , även om feces hunnit klarna.
• C. difficile-toxin eller PCR (GDH + toxin EIA eller PCR ): vid antibiotikaassocierad diarré (AAD ), vårdrelaterad diarré eller diarré hos patient >65 år med kronisk sjukdom. Ska aldrig tas på asymtomatiska patienter.
• Mikroskopi för parasiter (Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba): vid reseanamnes till tropikerna eller persisterande diarré >2 veckor.
• Blododlingar x 2: vid feber och sepsiskriterier eller immunsuppression . Viktigast för att fånga Salmonella-bakteriemi.

Övriga prover

• Hb, LPK , CRP , kreatinin, elektrolyter och laktat vid svår sjukdom
• Trombocyter, haptoglobin, LDH och perifer utstryk vid blodig diarré hos barn (HUS -screening)
• F-calprotektin är ospecifikt och bör inte användas vid akut bakteriell gastroenteritfrågeställning

Hörnstenarna är rehydrering, elektrolytkorrektion och nutrition. Oral rehydreringslösning (ORS ) räcker i de flesta fall. Intravenös vätska ges vid kräkningar, hemodynamisk instabilitet , uttalad uttorkning eller hos sköra äldre.

Antibiotika är inte rutin vid akut bakteriell gastroenterit utan reserveras för svår sjukdom, sepsis immunsupprimerade, gravida, spädbarn och vid agens där behandling förkortar förlopp eller bärarskap . För doser, behandlingstid och uppdaterat resistensläge hänvisas till SILF vårdprogram för *Clostridioides difficile*-infektion och regionala eller lokala PM för övriga agens.

Antibiotika - per agens

Turistdiarré

Svår turistdiarré definieras som >=3 lösa avföringar per dag med feber, blod eller funktionsförlust. Förstahandsval är azitromycin eller ciprofloxacin Azitromycin väljs i Asien pga hög Campylobacter-ciprofloxacinresistens; ciprofloxacin används i övriga regioner. Profylax rekommenderas generellt inte utöver för utvalda riskpatienter.

C. difficile - praktiska aspekter

Förstahandsval för både primärinfektion och första recidiv är peroralt vankomycin eller fidaxomicin . Fidaxomicin har likvärdig effekt och cirka halverad recidivfrekvens (13‑15 % mot 25‑27 % för vankomycin och är därför förstahandsval vid recidiv enligt SILF vårdprogram för CDI

Metronidazol är nedrankerat och används bara vid lättare primärinfektion när vankomycin eller fidaxomicin saknas. Intravenöst vankomycin har ingen effekt mot CDI .

Tarmmotilitetshämmare

Övriga åtgärder

Probiotika (Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii) kan ha marginell effekt på durationen, men evidensen är begränsad. Återinför vanlig kost så snart kräkningarna avtagit. Långvarig "tarmvila" rekommenderas inte. Smittspårning och information till smittskyddsläkare följer smittskyddslagen.

HUS efter STEC /EHEC

HUS är den fruktade komplikationen efter STEC -infektion och drabbar 5‑10 % av barn och en lägre andel vuxna med EHEC -diarré.

Klassisk triad: mikroangiopatisk hemolytisk anemi , trombocytopeni och akut njursvikt. Debut sker ofta 5‑13 dagar efter diarréstart när mag-tarmsymtomen avtar. Hos barn under 5 år är EHEC den dominerande orsaken till akut njursvikt.

Behandlingen är symtomatisk och stödjande: vätska, transfusion och dialys vid behov. Antibiotika och loperamid ska undvikas.

Reaktiv artrit (Reiter)

Asymmetrisk oligoartrit i nedre extremiteter 1‑4 veckor efter främst Campylobacter Yersinia, Salmonella eller Shigella Frekvensen är 1‑15 % beroende på agens och HLA-B27 -status. Förloppet är oftast självbegränsande över månader men kan bli kroniskt hos HLA-B27 -positiva. NSAID är förstahandsbehandling.

Guillain-Barré-syndrom

Guillain-Barré följer uppskattningsvis 1 av 1 000 Campylobacter jejuni-infektioner, men C. jejuni står för cirka en tredjedel av alla GBS -fall. Patofysiologin är molekylär mimikri mellan bakteriellt lipooligosackarid och ganglioside GM1 .

Klinisk bild är slapp ascenderande pares 1‑3 veckor efter diarrén, ofta axonal variant med långsammare återhämtning och högre risk för kvarstående funktionsnedsättning. Behandling: IVIG eller plasmaferes på neurologisk eller intensivvårdsavdelning.

Yersinia-spondylit och erythema nodosum

Kronisk reaktiv spondylit och erythema nodosum kan utvecklas månader efter Yersinia-infektion, framför allt hos HLA-B27 -positiva.

Postinfektiös IBS

5‑15 % får ihållande funktionella tarmbesvär (ändrad avföringsfrekvens, buksmärta, uppblåsthet) i månader till år. Risken är högst efter invasiv bakteriell genes och hos kvinnor.

Sepsis och bakteriemi

Salmonella har högst risk för bakteriemi (1‑5 % av icke-tyfoid gastroenterit betydligt högre vid kärlsjukdom där aortit är en fruktad komplikation). Även Campylobacter Shigella och Yersinia kan orsaka invasiv sjukdom hos äldre och immunsupprimerade. Septisk artrit endokardit och meningit förekommer som metastaser.

Dehydrering och elektrolytrubbning

Vanligaste komplikationen i absoluta tal. Hos äldre dominerar ofta prerenal njursvikt , hypokalemi och förvirring. Spädbarn dekompenserar snabbt med metabolisk acidos och chock.

Toxisk megakolon

Främst vid C. difficile men förekommer också vid svår Shigella- eller Salmonella-kolit. Kirurgisk konsultation vid tilltagande utspänd buk, takykardi, feber och diametriska tarmar >6 cm på röntgen.

Campylobacter

Vanligaste anmälningspliktiga tarmpatogenen i Sverige. Folkhälsomyndigheten rapporterade 5 440 fall 2024 (incidens 51,4/100 000), en minskning jämfört med 2023. Inhemska fall står för ungefär hälften. Större inhemskt utbrott noterades sommaren 2024 (vecka 29‑33).

Säsongsvariation ses med tydlig sommartopp för inhemska fall (juni-augusti) och resefall sommar och höst. Stora utbrott har historiskt kopplats till kontaminerat dricksvatten och kyckling.

Salmonella

1 612 fall 2024 (incidens 15,2/100 000), en ökning med över 20 % jämfört med 2023 (12,5/100 000) och den högsta inhemska incidensen sedan 2010. Ökningen drevs bland annat av två stora utbrott (ukrainska ägg och italienska alfalfagroddar). Salmonella Enteritidis och S. Typhimurium dominerar, ofta i livsmedelsburna utbrott (ägg, fjäderfä, opastöriserad mjölk). Sverige har historiskt låga inhemska siffror tack vare det nationella Salmonella-kontrollprogrammet i livsmedelskedjan.

Shigella Yersinia, EHEC

Shigella anmäls med några hundra fall per år, främst importerade. Yersinia enterocolitica ligger på 200‑400 fall per år och har koppling till fläsk. EHEC anmäls med 500‑1 000 fall per år med 2‑5 % HUS -incidens. Större utbrott har förekommit kopplat till sallat och nötkött.

Clostridioides difficile (vårdrelaterad)

C. difficile är den vanligaste vårdrelaterade gastrointestinala infektionen. Incidensen följs i nationella vårdhygieniska register. Svensk incidens har legat stabilt på 60‑80 fall per 100 000 invånare och år, med klart högre andel hos patienter >65 år och vårdtidsexponerade. Recidivfrekvensen efter vankomycin ligger på 25‑27 % och efter fidaxomicin på 13‑15 %.

Smittskyddsläge och trender

Antibiotikaresistens hos Campylobacter (fluorokinoloner) och Salmonella (fluorokinoloner, tredje generationens cefalosporiner) ökar globalt och avspeglas i resefall till Sydostasien och Indiska subkontinenten. Detta motiverar azitromycin som förstahandsempiri vid svår turistdiarré från dessa regioner. Inhemsk resistens följs av Folkhälsomyndighetens Swedres-Svarm-rapporter.