Dosering i specialsituationer

Skatta njurfunktionen innan du doserar renalt eliminerade preparat. CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) ger eGFR normerat till 1,73 m². Cockcroft-Gault skattar absolut kreatininclearance i ml/min och används fortfarande i de flesta produktresuméer för dosjustering. Vid extrem kroppsvikt eller instabilt kreatinin är båda formlerna osäkra.

Dela in antibiotika efter dominerande elimination. Betalaktamer (meropenem piperacillin-tazobaktam cefotaxim aminoglykosider och glykopeptider elimineras renalt och kräver dosjustering. Doxycyklin klindamycin metronidazol och linezolid är primärt hepatiska och behöver oftast ingen renal justering.

Principer vid sänkt clearance :

• Behåll laddningsdosen. Vd är oftast oförändrad, så första dosen styrs av vikt och målkoncentration.
• Förläng intervallet eller sänk dosen för underhåll. Tidsberoende preparat (betalaktamer) tjänar på förlängd infusion snarare än stora bolusar.
• Använd TDM för vankomycin och aminoglykosider när det finns.

Konkreta exempel vid eGFR runt 30 ml/min/1,73 m² (verifiera mot FASS och lokal guide):

• Meropenem 1 g × 2 i stället för 1 g × 3.
• Piperacillin-tazobaktam 4 g × 3 i stället för 4 g × 4.
• Vankomycin oförändrad laddningsdos 25‑30 mg/kg, därefter dosering styrd av dalvärde eller AUC24 /MIC .

Intermittent hemodialys (iHD) extraherar små, vattenlösliga och lågt proteinbundna molekyler effektivt. Meropenem piperacillin-tazobaktam cefotaxim vankomycin och aminoglykosider avlägsnas i kliniskt relevant grad. Lipofila och högt proteinbundna preparat (doxycyklin klindamycin ceftriaxon påverkas marginellt.

Vid iHD ges en post-dialys-dos eller en extrados efter dialystillfället. Tidsstyrda preparat doseras gärna så att dialys hamnar i slutet av intervallet, då extraktionen blir mindre kritisk för T>MIC .

Kontinuerlig njurersättningsbehandling (CRRT , continuous renal replacement therapy) ger en clearance som ofta motsvarar måttligt nedsatt njurfunktion, men den beror på modalitet (CVVH, CVVHD, CVVHDF ), flöden och filtertyp. Standarddoser vid CRRT är inte universella. Följ lokal CRRT -protokoll och konsultera vid behov infektion eller klinisk farmakologi. TDM rekommenderas för vankomycin aminoglykosider och vid behov betalaktamer där analys finns.

Tidig sepsis ger en hyperdynamisk fas med ökad hjärtminutvolym, kapillärläckage och vätskeresuscitering. Distributionsvolymen för hydrofila antibiotika (betalaktamer, aminoglykosider, glykopeptider) ökar. Renal clearance kan paradoxalt vara förhöjd, så kallad augmented renal clearance (ARC ), särskilt hos yngre patienter utan tidigare njursjukdom.

Konsekvensen är att standarddoser ger för låga koncentrationer just när infektionsbördan är som högst. Tre åtgärder:

• Ge full laddningsdos baserad på vikt, även vid nedsatt njurfunktion. Underhållsdosen justeras separat.
• Använd förlängd eller kontinuerlig infusion för betalaktamer. Tidsberoende avdödning gynnas av högt T>MIC .
• Sätt in TDM tidigt för vankomycin och aminoglykosider. Vid svår sepsis och oklar PK är riktade dalvärden viktigare än formelbaserad dosering.

I sen sepsis med multiorgansvikt vänder bilden. Clearance sjunker, Vd normaliseras och risken är överdosering. Ompröva dygnsdosen dagligen.

Vid obesitas (BMI över 30, särskilt över 40) avviker både Vd och clearance från linjär vikt-skalning. Vilken vikt som ska användas i dosformeln beror på preparatets fördelning.

• Hydrofila preparat (aminoglykosider, vankomycin betalaktamer) fördelas främst i extracellulärvätska. Använd justerad kroppsvikt (adjusted body weight, ABW) eller en kombination av ideal kroppsvikt (IBW ) och en faktor av övervikten.
• Lipofila preparat (fluorokinoloner, linezolid, makrolider, doxycyklin fördelas mer i fettväv. Aktuell vikt (total body weight, TBW) är ofta ett rimligare utgångsläge, men det finns ett tak.

Praktiska riktmärken (verifiera lokalt):

• Vankomycin laddningsdos 25‑30 mg/kg på TBW med tak vid cirka 3 g, underhåll styrt av TDM .
• Aminoglykosider: dosera på ABW = IBW + 0,4 × (TBW - IBW ).
• Betalaktamer: full vuxendos, ofta i den övre delen av intervallet, och överväg förlängd infusion .

Klinisk farmakolog eller infektion bör konsulteras vid BMI över 40 eller vid kombination obesitas och njursvikt.

Graviditeten ökar plasmavolymen, GFR och hepatisk metabolism. Renalt eliminerade preparat kan kräva höjd dos eller tätare intervall, särskilt i andra och tredje trimestern. Samtidigt styr fosterpåverkan vilka preparat som är möjliga.

Generellt säkra grupper:

• Betalaktamer (penicilliner, cefalosporiner, meropenem är förstahandsval i alla trimestrar.
• Makrolider: erytromycin och azitromycin används brett. Klaritromycin undviks i första trimestern enligt vissa källor.
• Klindamycin och nitrofurantoin används, det senare med försiktighet nära partus på grund av hemolysrisk hos nyfödda med G6PD -brist.

Undvik eller använd restriktivt:

• Tetracykliner (doxycyklin tandmissfärgning och påverkan på fosterskelett efter cirka graviditetsvecka 15.
• Fluorokinoloner: broskpåverkan i djurstudier, undviks rutinmässigt.
• Trimetoprim i första trimestern (folatantagonism ), sulfa nära partus (kernikterusrisk).
• Aminoglykosider: risk för ototoxicitet hos foster, används endast vid stark indikation och med TDM .

Konsultera infektion eller obstetrik vid svåra infektioner och vid resistensbild som tvingar bort från förstahandspreparat. Janusinfo (janusinfo.se) är primär svensk källa för fosterpåverkan.

Pediatrisk dosering utgår från mg/kg upp till vuxendos. Vikt mäts, skattas inte. Använd alltid en aktuell pediatrisk dosguide (ePed, Barnläkarföreningen) som primär källa.

Åldersspecifika hänsyn:

• Neonatal period (under 28 dagar): omogen njurfunktion ger lägre clearance . Doseringsintervall förlängs, ofta 12‑24 timmar för aminoglykosider och vankomycin Postmenstruell ålder och postnatal ålder styr.
• Spädbarn och småbarn (1 månad till 2 år): clearance per kg är ofta högre än hos vuxna efter de första veckorna, vilket kan ge förhållandevis höga mg/kg-doser.
• Skolbarn och tonåringar: närmar sig vuxen-PK . När mg/kg-dos överstiger vuxendos används vuxendos som tak.

Undvik samma preparat som under graviditet av samma skäl: tetracykliner före 8 års ålder, fluorokinoloner restriktivt och endast på indikation, ceftriaxon med försiktighet hos neonatalt ikteriska barn. TDM för vankomycin och aminoglykosider är standard.