AmpC

AmpC är ett Ambler klass C-cefalosporinas . Enzymet hydrolyserar penicilliner, första till tredje generationens cefalosporiner och cefamyciner (cefoxitin ). Fjärde generationens cefalosporiner som cefepim är stabilare eftersom de penetrerar yttermembranet snabbt och binder dåligt till AmpC . Karbapenemer påverkas inte alls.

Kromosomalt ampC finns konstitutivt hos SPICE -arterna men uttrycks normalt i låg nivå. Betalaktamexponering ökar omsättningen av peptidoglykan ; muropeptider ackumuleras och inducerar transkription via ampR . Cefoxitin och imipenem är starka inducerare men förstörs inte. Tredje generationens cefalosporiner är svaga inducerare men hydrolyseras lätt.

Mutationer i ampD slår ut den negativa återkopplingen. Då uttrycks enzymet stabilt på hög nivå, så kallad derepression . Frekvensen mutanter ligger runt 10^-7 per cell, vilket räcker för selektion under behandling.

SPICE är en av flera minnesregler för arter med kliniskt relevant inducerbart AmpC : Serratia marcescens, indol-positiva Proteus (P. vulgaris, P. penneri), Providencia, Citrobacter freundii-komplexet och Enterobacter cloacae-komplexet. Morganella morganii och Hafnia alvei räknas också hit i flera översikter. I anglosaxisk litteratur möts oftare ESCAPPM (lägger till Acinetobacter och listar Morganella explicit) eller SPACE; gruppen är densamma.

Klassiskt scenario: blododling växer Enterobacter känslighetspanelen visar S för cefotaxim patienten får cefotaxim och förbättras initialt. Efter tre till sju dagar återkommer feber och stigande CRP . Ny odling visar samma art, nu med R för alla tredje generationens cefalosporiner. Derepresserade mutanter har selekterats fram.

Risken är högst vid djupa infektioner med hög bakteriebörda: endokardit osteomyelit, abscess, ventilatorpneumoni. Vid ytlig urinvägsinfektion är selektion ovanlig.

Vid bekräftad eller misstänkt SPICE -bakteremi : undvik tredje generationens cefalosporiner som monoterapi. Cefepim är ofta förstahandsval vid känsligt isolat och måttlig svårighetsgrad. Cefepim har låg affinitet för AmpC och tränger snabbt genom yttermembranet, så hydrolyshastigheten räcker inte för klinisk resistens. Vissa centra föredrar karbapenem även vid moderat sjukdom; nyare studier (HECK-Yes, observationsdata 2023‑2024) talar för att karbapenem kan ha kant vid bakteremi .

Meropenem eller imipenem används vid sepsis neutropeni eller annan instabilitet. Karbapenemer är helt stabila mot AmpC och ger snabb baktericid effekt.

Piperacillin-tazobaktam är osäkert vid AmpC -hyperproducenter; tazobaktam hämmar enzymet svagt och MIC kan stiga vid hög inokulering. Använd inte vid djup infektion utan kontroll av MIC . Trimetoprim-sulfa ciprofloxacin och aminoglykosider fungerar om isolatet är känsligt och är bra steg-ner -alternativ när fokus är sanerat.

Plasmidburet AmpC sprider sig till arter som saknar kromosomalt enzym, framför allt Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae Vanligaste familjer är CMY , DHA, FOX, ACT och MIR. DHA är inducerbar ; övriga uttrycks konstitutivt.

Fenotypiskt liknar plasmid-AmpC ESBL resistens mot tredje generationens cefalosporiner hos E. coli eller Klebsiella Två skillnader avgör:

• Klavulansyra hämmar ESBL men inte AmpC . En isolat som är R för cefotaxim och inte blir känsligare med klavulansyra-tillsats talar för AmpC .
• Cefoxitin -resistens talar för AmpC . ESBL hydrolyserar inte cefamyciner, så cefoxitin är typiskt känsligt vid ren ESBL men resistent vid AmpC .

Kombinerad AmpC och ESBL förekommer och försvårar tolkningen. Karbapenemresistens vid AmpC kräver porinförlust (OmpK35 /36 hos Klebsiella och flyttar fallet in i CRE -territoriet.