Beslutsstöd · Behandlingsalgoritm
Empirisk meningitbehandling
Antibiotikaval per ålder och värdfaktor
Akut bakteriell meningit är en tidskritisk diagnos där empirisk antibiotika ska ges inom en timme från ankomst. Hos vuxna 1‑50 år dominerar pneumokock och meningokock; cefotaxim eller ceftriaxon är ryggraden. Hos nyfödda, äldre över 50 år och immunsupprimerade läggs ampicillin till för att täcka Listeria eftersom cefalosporiner saknar Listeria-effekt. Efter neurokirurgi eller skalltrauma används meropenem plus vankomycin för att täcka stafylokocker och resistenta gramnegativa stavar. Dexametason ges före eller samtidigt med första antibiotikadosen vid pneumokockmisstanke och minskar mortalitet och hörselskada. Lumbalpunktion bör göras före antibiotika när det är säkert, men antibiotika får aldrig fördröjas. Doser och behandlingstider följer SILF Vårdprogram Bakteriell meningit Invasiv meningokocksjukdom är anmälnings- och .
Översikt
Akut bakteriell meningit har en mortalitet på 10‑30 % och kräver omedelbar handläggning. Empirisk antibiotika ska ges inom en timme från ankomst, helst inom 30 minuter vid misstanke.
Algoritmen styr valet av empirisk antibiotika innan odlingssvar finns. Den vanligaste agens hos vuxna är Streptococcus pneumoniae följt av Neisseria meningitidis Hos nyfödda dominerar grupp B-streptokocker ( ), Escherichia coli och Listeria monocytogenes
Målet är bred täckning av de mest sannolika patogenerna per åldersgrupp. Smalna av behandlingen när odling och resistensbesked finns. Lumbalpunktion ( ) bör utföras före antibiotika om kliniskt möjligt - men antibiotika får aldrig fördröjas av .
Nyckelprinciper:
- Ge antibiotika först, eller om kontraindikation finns.
- Kortison ges före eller samtidigt med första antibiotikadosen.
- Stratifiera valet på ålder, immunstatus och postoperativ status.
Empirisk behandling per grupp
Preparatval per patientgrupp framgår nedan. Doser och dosjustering vid nedsatt njurfunktion följer SILF Vårdprogram Bakteriell meningit
| Patientgrupp | Empirisk behandling | Täcker |
|---|---|---|
| Nyfödd (<1 mån) | Cefotaxim + ampicillin | , E. coli Listeria |
| 1 mån - 50 år | Cefotaxim + ampicillin eller meropenem | Pneumokock, meningokock, H. influenzae (ampicillin täcker Listeria om aktuell) |
| >50 år eller | Cefotaxim + ampicillin eller meropenem | Som ovan med säkrad Listeria-täckning |
| Postneurokirurgi/skalltrauma | Meropenem + vankomycin | Stafylokocker gramnegativa inkl. Pseudomonas aeruginosa |
Logiken bakom valen:
- Cefalosporin grupp 3 (cefotaxim ceftriaxon ger god penetration genom inflammerade meninger och täcker pneumokock och meningokock.
- Ampicillin täcker Listeria och rekommenderas i Sverige som standardtillägg vid empirisk behandling av vuxna; meropenem som monoterapi har också Listeria-effekt. Cefalosporiner saknar Listeria-effekt och bör inte ges ensamma.
- Meropenem plus vankomycin används efter neurokirurgi eller trauma. Då dominerar stafylokocker och resistenta gramnegativa stavar.
Vid pneumokockmisstanke med risk för nedsatt penicillinkänslighet (utlandsvistelse, tidigare antibiotikabehandling) bör vankomycin läggas till empiriskt tills resistensbesked finns.
Adjuvanta åtgärder
Dexametason ges vid misstänkt pneumokockmeningit och har visat minskad mortalitet och hörselskada i randomiserade studier. Dos och behandlingslängd följer SILF Vårdprogram Bakteriell meningit
Första dosen ska ges strax före eller samtidigt med första antibiotikadosen. Effekten minskar markant om kortison ges efter antibiotika. Sätt ut dexametason om odling visar meningokock eller listeria - effekten är dokumenterad framför allt vid pneumokock.
Lumbalpunktion ska göras före antibiotika om möjligt. Det förbättrar mikrobiologisk diagnostik kraftigt - odling kan bli negativ inom timmar efter antibiotika.
Kontraindikationer mot före antibiotika (gör först eller skippa ):
- Sänkt medvetande (Glasgow Coma Scale, < 13) eller progredierande medvetandepåverkan.
- Fokala neurologiska bortfall.
- Krampanfall senaste timmen.
- Grav .
- Tecken på förhöjt intrakraniellt tryck ( , postural huvudvärk).
- eller .
Vid kontraindikation: ta blododlingar, ge antibiotika och kortison, gör , och utför om är utan kontraindikation. Blododling är ofta positiv vid pneumokock- och meningokockmeningit (uppskattningsvis 50‑70 %) och bör alltid tas före antibiotika.
Behandlingstid
Total behandlingstid styrs av agens och kliniskt svar och räknas från första effektiva dos. Agensspecifika behandlingstider följer SILF Vårdprogram Bakteriell meningit
Principer:
- Listeria monocytogenes ampicillin är förstahandsval, ofta med tillägg av gentamicin vid svår sjukdom. Längre behandling vid eller .
- Gramnegativa stavar (E. coli Klebsiella Pseudomonas kräver långvarig behandling. Postneurokirurgiska infektioner kräver ofta dräneringssanering parallellt.
- Komplikationer ( , ) förlänger behandlingen.
Vid uteblivet kliniskt svar efter 48‑72 timmar: upprepa , överväg eller MR för komplikationer ( , abscess, , ) och konsultera infektion.
Anmälningsplikt
Invasiv meningokocksjukdom är och enligt smittskyddslagen (2004:168). Anmäl till smittskyddsläkaren och Folkhälsomyndigheten via , både kliniskt och från laboratoriet.
Nära kontakter (hushållsmedlemmar, sängkamrat, förskolekontakter) ska erbjudas så snart som möjligt, helst inom 24 timmar. Förstahandsval är ciprofloxacin som engångsdos till vuxna; doser enligt SILF Vårdprogram Bakteriell meningit Smittskyddsläkaren ansvarar för smittspårningen i praktiken.
Invasiv pneumokocksjukdom (inklusive meningit är men ej . Haemophilus influenzae typ b är invasivt.
Glöm inte att informera närstående om diagnos och smittsamhet samt dokumentera anmälan i journal.
Referens
SILF Vårdprogram Bakteriell meningit. ESCMID 2016.