Begrepp

TSS och STSS

Toxin-medierat chocktillstånd

Toxic shock syndrome ( ) och streptococcal toxic shock syndrome ( ) är toxin-medierade chocksyndrom där bakteriella superantigener utlöser en massiv T-cellsaktivering och . drivs typiskt av S. aureus via (toxic shock syndrome toxin-1) och ses postoperativt, vid sårinfektion eller (klassiskt) menstruellt; drivs av S. pyogenes via streptokock- ( /B/C) och uppträder ofta tillsammans med nekrotiserande mjukdelsinfektion. Behandlingen kombinerar aggressiv hemodynamisk stabilisering, urakut (kirurgi vid fasciit) och betalaktam plus klindamycin för toxinhämning; övervägs vid och refraktär .

Superantigen-mekanism

och drivs av bakteriella superantigener. Dessa toxiner kringgår vanlig . De binder direkt mellan -klass-II på antigenpresenterande celler och T-cellsreceptorns .

Resultatet är massiv T-cellsaktivering. Upp till 20 % av -positiva T-celler aktiveras samtidigt - jämfört med <0,01 % vid normal . Konsekvensen är en med , , och i toxiska nivåer.

Cytokinstormen ger den kliniska bilden: , vasodilatation, hypotension och multiorgansvikt. Förloppet kan gå från friskt till på timmar.

-toxinerna kommer från Staphylococcus aureus produceras av nästan alla stammar vid menstruell och av cirka hälften vid non-menstruell . Resterande non-menstruella fall förklaras främst av B, mer sällan C. -toxinerna kommer från Streptococcus pyogenes (grupp A-streptokock). De viktigaste är , och .

Klinisk bild och kriterier

beskrevs först på 1980-talet kopplat till tampongbruk hos unga kvinnor. Idag är den klassiska menstruella sällsynt. Majoriteten av fallen är nu non-menstruella: postoperativa sårinfektioner brännskador, sinuit, mastit eller infekterad nasal tamponad.

följer ofta efter eller djup mjukdelsinfektion. En stor andel av -patienterna har samtidig eller annan invasiv mjukdelsinfektion.

-kriterier för kräver samtliga av följande:

feber >= 38,9 °C
diffust ("solbränna")
1‑2 veckor efter debut (typiskt handflator och fotsulor)
hypotension med systoliskt <= 90 mmHg
engagemang av minst tre organsystem

Organsystemen omfattar gastrointestinalt (kräkning, diarré), muskulärt ( , -stegring), slemhinnor ( , ), njurar, lever, hematologiskt och CNS.

-kriterierna liknar men kräver isolering av S. pyogenes. Utslaget är ofta mindre uttalat. Smärta ur proportion till lokalstatus är ett varningstecken vid samtidig fasciit.

Behandling

Behandlingen vilar på fyra ben: hemodynamisk stabilisering, , antibiotika med toxinhämning och eventuellt .

Hemodynamiken kräver aggressiv - ofta 10 liter eller mer första dygnet på grund av . (noradrenalin) sätts in tidigt vid otillräckligt svar. -vård är regel.

är avgörande och får inte fördröjas. Avlägsna tampong, packning eller infekterat främmande material. Vid med krävs urakut kirurgisk exploration och - upprepad om så krävs.

Antibiotika ges alltid som kombination. Klindamycin är hörnstenen för toxinhämning. Den hämmar ribosomal proteinsyntes och därmed toxinproduktionen även när bakterien är i stationär fas. Detta övervinner den så kallade - betalaktamernas paradoxala försämring mot streptokocker och stafylokocker i hög /stationär fas.

Vid kombineras klindamycin med en betalaktam riktad mot S. aureus kloxacillin vid meticillinkänslig stam eller vankomycin vid MRSA-misstanke. Vid ges klindamycin plus bensylpenicillin i hög dos.

övervägs vid och refraktär och neutraliserar cirkulerande superantigener. Evidensen är starkast för . Dosen är typiskt 1 g/kg dag 1, sedan 0,5 g/kg dag 2‑3.

Differentialdiagnoser

av annan etiologi är den viktigaste differentialdiagnosen. Det diffusa makulära utslaget och slemhinneengagemanget pekar mot toxinsyndrom.

(Rocky Mountain spotted fever): ger feber, utslag och multiorgansvikt. Utslaget är dock petekialt och börjar på handleder/fotleder. Resvana är central.
: kan likna med feber, hypotension, njursvikt och . Anamnes på sötvattenexponering eller råttkontakt styr misstanken.
och : hudavlossning men läkemedelsutlösta, slemhinnan erosiv snarare än enbart hyperemisk.
hos barn: delar feber, utslag, slemhinneengagemang och - men saknar hypotension som dominerande drag.
Meningokocksepsis: petekiala/purpuralika utslag, inte diffust erytem. Blododling och avgör.