Farmakologi
VRE
Vankomycin-resistenta enterokocker
Vankomycinresistenta enterokocker ( ) är tarmbakterier som bytt ut sin cellväggsbyggsten mot D-Ala-D-Lac via plasmidburna - eller -gener, vilket gör vankomycin verkningslöst. I Sverige dominerar Enterococcus faecium ofta med sämre behandlingsalternativ än E. faecalis Asymtomatisk tarmkolonisation är vanligast och ska inte behandlas, men vid invasiv infektion är linezolid förstahandsval vid och högdos daptomycin vid endokardit är anmälnings- och ; screening med rektalpinne görs efter vård utomlands eller vid känd utbrottsexponering och positiva patienter vårdas på enkelrum med kontaktsmittsrutiner.
Mekanism och resistensgener
Enterokocker är grampositiva kocker i tarmens normalflora. Resistens mot vankomycin uppstår när bakterien byter ut sin cellväggsbyggsten mot D-Ala-D-Lac eller D-Ala-D-Ser. Vankomycin binder då hundra till tusen gånger sämre och tappar sin baktericida effekt.
Genklustret sitter oftast på en och ger hög resistens mot både vankomycin och . ger varierande vankomycinresistens men bevarad teikoplaninkänslighet. och står för i princip all kliniskt relevant i Sverige.
Andra varianter (vanC, vanD, vanE, vanG) är ovanliga. vanC är hos E. gallinarum och E. casseliflavus och räknas inte som äkta i smittskyddssammanhang.
Nästan all svensk är E. faecium E. faecalis med van-gen förekommer men är ovanligt. Skillnaden spelar roll kliniskt eftersom E. faecium oftare är och har sämre behandlingsalternativ från start.
Svensk epidemiologi och smittskydd
är och enligt smittskyddslagen. Både och infektion ska anmälas av behandlande läkare och laboratorium.
Fram till mitten av 2000-talet sågs bara enstaka fall i Sverige. Under 2007 och 2008 inträffade stora sjukhusutbrott i Stockholm, Västmanland och Halland med flera hundra bärare; 2008 ensamt rapporterades 618 fall. Utbrottsstammen var E. faecium med . Utbrotten drev fram dagens nationella screeningstrategi.
Screening med rektalpinne eller faecesprov rekommenderas efter vård utomlands senaste sex månaderna. Det gäller även vid vård på avdelning med pågående utbrott och vid överflyttning från sjukhus med känd -förekomst. Positiva patienter vårdas på enkelrum med kontaktsmittsrutiner.
Incidensen ligger sedan flera år runt 200‑500 fall per år nationellt (390 fall 2024), varav majoriteten är asymtomatiskt tarmbärarskap upptäckt vid screening.
Klinisk hantering och behandling
Asymtomatiskt ska inte behandlas. Antibiotika eradikerar inte tarmkolonisation och driver bara på ytterligare resistens.
Vid - är linezolid det vanligaste valet i Sverige tack vare hög peroral och dokumentation; daptomycin är alternativ. Linezolid är bakteriostatiskt men har god . Begränsningarna är vid längre behandling, vid samtidig och perifer eller optisk neuropati efter flera veckor.
Daptomycin är baktericidt och används vid djupa infektioner, särskilt endokardit och komplicerad . Dosen ligger högt vid , ofta 8‑10 mg/kg/dygn ( -doseringen 4‑6 mg/kg är otillräcklig), eftersom E. faecium har högre än stafylokocker Kreatinkinas följs på grund av myopatirisken.
Vid -endokardit ges daptomycin i kombination, ofta med aminoglykosid de första veckorna; ampicillin- eller ceftarolinsynergi finns beskriven i internationell litteratur och kan övervägas av infektionsläkare. Konsultera infektion och eventuellt thoraxkirurg tidigt.
är ett reservalternativ vid intraabdominella infektioner och hud- och mjukdelsinfektion. Det ska inte användas vid eller pneumoni på grund av låga serumkoncentrationer.
Vid okomplicerad -cystit räcker ofta nitrofurantoin eller fosfomycin, som båda koncentreras i urinen och förblir aktiva mot de flesta E. faecium-stammar.