Farmakologi
MLSB-resistens
Makrolid-linkosamid-streptogramin B-korsresistens
( - - ) är orsakad av -gener som metylerar och blockerar bindningsstället för alla tre antibiotikaklasserna. Resistensen finns i två fenotyper. ( ) ser resistent ut mot både erytromycin och klindamycin i rutinodling. ( ) ser falskt klindamycinkänslig ut men selekterar resistenta mutanter under pågående behandling, med risk för terapisvikt vid djup infektion. D-testet (diskdiffusion med erytromycin- och klindamycindiskar bredvid varandra) skiljer fenotyperna. är obligat på Staphylococcus aureus och betahemolytiska streptokocker som är erytromycinresistenta och klindamycinkänsliga, särskilt inför klindamycinbehandling av osteomyelit, endokardit eller peripartum -profylax hos penicillinallergisk patient.
Mekanism: erm-medierad ribosommetylering
-resistens orsakas av -gener (erythromycin ribosomal methylase, ribosommetylerande enzym). Genprodukten metylerar adenin i på -subenheten. Metyleringen blockerar bindningsstället som makrolider, linkosamider och delar. Resultatet är mot alla tre klasserna trots olika kemisk struktur.
Vanliga varianter är ermA, ermB och ermC hos grampositiva kocker. Resistensen påverkar inte -komponenten i .
Konstitutiv vs inducerbar fenotyp
( ) uttrycker hela tiden. Stammen testas resistent mot både erytromycin och klindamycin i rutinodling.
( ) uttrycker först efter exponering för en inducerare. Erytromycin och andra 14- och 15-ringade makrolider inducerar effektivt. Klindamycin är en svag inducerare och ser därför falskt känslig ut i standard- .
Under klindamycinbehandling selekteras dock spontana mutanter med konstitutivt uttryck. Resultatet blir terapisvikt mitt under pågående behandling.
D-testet: mekanik och tolkning
D-testet är ett som detekterar . En erytromycin-disk placeras 15‑26 mm (kant till kant) från en klindamycin-disk på agarplattan. Närmre avstånd (15‑20 mm) ger tydligare D-zon och rekommenderas av nuvarande CLSI/EUCAST Erytromycin diffunderar ut och inducerar -uttryck i kanten mot klindamycindisken.
Om stammen är tillbakabildas klindamycinzonen på sidan mot erytromycin Den karakteristiska D-formade zonen ger testet dess namn. Positivt tolkas som klindamycinresistens trots känslig .
Om båda diskarna är känsliga föreligger genuin klindamycinkänslighet. Resistens mot båda är ( ) och kräver inget .
Klinisk konsekvens och när D-test är obligat
Klindamycin är inte ett alternativ vid djupa eller livshotande infektioner med -positiv stam. Rapporterade terapisvikter gäller framför allt osteomyelit, endokardit djup mjukdelsinfektion och bakteriemi.
ska utföras på alla Staphylococcus aureus-isolat som är erytromycinresistenta och klindamycinkänsliga. Detta gäller särskilt MRSA där klindamycin ofta övervägs som peroralt alternativ. Samma indikation gäller koagulasnegativa stafylokocker vid djup infektion eller främmandekroppsinfektion.
Betahemolytiska streptokocker (grupp A, B, C, G) ska D-testas vid samma resistensmönster. Indikationen är extra stark för grupp B-streptokock vid hos penicillinallergisk patient.
Alternativ vid -resistent infektion inkluderar vankomycin linezolid, daptomycin (ej pneumoni och trimetoprim-sulfa beroende på art och fokus.