DGI

DGI (disseminerad gonokockinfektion) innebär hematogen spridning av Neisseria gonorrhoeae från en lokal slemhinneinfektion. Primärfokus är cervicit , uretrit , faryngit eller proktit . Slemhinneinfektionen är ofta helt asymtomatisk när dissemineringen sker, vilket gör att patienten söker för ledbesvär eller utslag utan misstanke om STI .

DGI drabbar cirka 1‑3 % av obehandlade gonokockinfektioner och är vanligare hos kvinnor, framför allt på grund av högre andel asymtomatisk slemhinneinfektion. Vissa stammar har särskild benägenhet att invadera blodbanan, framför allt porin -B serotyp 1A med ökad serumresistens . Genetiska och hormonella värdfaktorer ökar risken:

• Terminal komplementbrist (C5-C9) - kraftigt ökad risk för disseminerad neisseriainfektion, både gonokock och meningokock.
• Kvinnligt kön - DGI är 2‑4 gånger vanligare hos kvinnor.
• Menstruation och graviditet - disseminering sker oftast inom en vecka efter menses eller under andra-tredje trimestern.
• SLE och andra immundefekter.

Mekanismen är invasion via slemhinnan, överlevnad i blodbanan tack vare sialylering av lipo-oligosackarid (LOS ) och hematogen sådd till leder och hud. Immunkomplex-deposition bidrar sannolikt till tenosynoviten och de typiska hudlesionerna.

DGI presenterar sig i ett av två huvudmönster, som dock kan glida i varandra. Anamnesen domineras ofta av feber, frossa och nytillkomna ledbesvär hos en yngre, sexuellt aktiv patient.

Artrit-dermatit-syndromet (den klassiska, vanligare formen):

• Tenosynovit - typiskt över handled, finger-extensorer, fotled eller akilles. Smärta vid passiv sträckning av senan.
• Hudlesioner - 5‑40 pustler eller hemorragiska pustler med erytematös bas, ofta akralt på händer och fötter. Smärtfria, kommer i skov.
• Polyartralgi utan synovit eller med flyktig artrit i flera leder.
• Blododling positiv i cirka 50 % av fallen.
• Ledodling oftast negativ - patogenesen anses delvis immunmedierad.

Suppurativ monoartrit (septisk gonokock-artrit):

• En enda kraftigt inflammerad led, oftast knä, fotled eller handled.
• Ledodling positiv i 40‑70 %.
• Hudlesioner och tenosynovit ofta frånvarande.
• Blododling negativ i de flesta fall - bakterierna har lokaliserat sig till leden.

Sällsynta men allvarliga manifestationer inkluderar gonokock-endokardit meningit och perihepatit (Fitz-Hugh-Curtis vid bäckenspridning).

Diagnosen är ofta klinisk i tidigt skede. Bekräftelse kräver provtagning från flera lokaler eftersom enskilda odlingar har låg sensitivitet .

Obligatorisk provtagning vid misstanke om DGI :

• Blododling x 2 - högst utbyte under febertopp och tidigt i förloppet.
• Ledpunktion med odling och NAAT - vid synovit eller misstänkt empyem . Cellräkning visar oftast >50 000 leukocyter/mm³ vid suppurativ form.
• Hudlesion - aspirera eller skrapa pustel för NAAT och odling.
• Slemhinne-NAAT från samtliga potentiella exponeringsställen: cervix/uretra, farynx och rektum. På MSM och vid anal/oral exponering är extragenital provtagning kritisk eftersom slemhinnan ofta är asymtomatisk.
• Resistensbestämning - odling krävs separat för fenotypisk resistens, NAAT räcker inte. Ceftriaxon-resistens förekommer och kräver vakenhet.

Samtidig STI -screening är standard:

• Chlamydia trachomatis NAAT från samma lokaler.
• HIV -test (kombi-test med antigen/antikropp).
• Syfilis-serologi.
• Hepatit B och C vid riskfaktorer.

DGI är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen och partnerspårning ska initieras parallellt med behandling.

Empirisk behandling startar vid klinisk misstanke utan att vänta på odlingssvar. Förstahandsval enligt svenska och internationella rekommendationer:

• Ceftriaxon 1 g iv eller im var 24:e timme vid artrit-dermatit-syndrom (1‑2 g var 12‑24:e timme vid samtidig meningit eller endokardit
• Behandlingstid minst 7 dygn vid okomplicerad DGI med artrit-dermatit-syndrom .
• Förlängd behandling 10‑14 dygn vid suppurativ artrit, längre vid endokardit (≥4 veckor) och meningit (10‑14 dygn iv).

Övergång till peroral terapi (t.ex. cefixim 400 mg x 2) kan övervägas efter klinisk förbättring och negativ blododling. Vid bekräftad DGI rekommenderas dock iv-behandling oftast under hela kuren.

Kring azitromycin-tillägget har praxis ändrats. Dubbelterapi med azitromycin rekommenderades tidigare för att täcka samtidig klamydia och bromsa cefalosporin-resistens. Idag ges azitromycin inte rutinmässigt vid DGI om resistens uteslutits och samtidig klamydia behandlats separat. Följ lokala STI -riktlinjer.

Övriga åtgärder:

• Ledspolning eller artroskopisk lavage vid empyem eller dåligt behandlingssvar efter 48 timmar.
• Avlastning av drabbad led, NSAID för smärta.
• Partnerspårning enligt smittskyddslagen - anmälan till smittskyddsläkaren och behandling av samtliga sexpartners senaste 60 dagarna.
• Kontroll-NAAT cirka 2 veckor efter avslutad behandling. Svensk praxis rekommenderar kontrollprov efter all gonorrébehandling, särskilt viktigt vid farynxlokalisation eller misstanke om resistens.

DGI imiterar flera tillstånd och missas lätt eftersom slemhinneinfektionen är tyst. Tänk brett hos den yngre, sexuellt aktiva patienten med feber och ledbesvär:

• Reaktiv artrit - postenterit eller post-klamydia Asymmetrisk oligoartrit i nedre extremiteter, ofta med entesit och uveit. Negativa odlingar.
• Septisk artrit av annan patogen - Staphylococcus aureus dominerar. Äldre patient, monoartrit , ofta högre CRP och mer dramatisk klinik. Ledodling positiv.
• Akut HIV -serokonversion - feber, makulopapulöst utslag, lymfadenopati , ibland artralgi. HIV -kombitest fångar primärinfektion.
• Sekundärsyfilis - palmoplantart utslag, generaliserad lymfadenopati , ofta utan ledfynd. Treponema-serologi.
• Meningokockemi (kronisk eller akut) - feber, petekier , artralgi. Blododling och PCR ; komplementbrist är gemensam riskfaktor.
• Kristallartrit - gikt eller pyrofosfat hos yngre med tenosynovit -bild är mindre vanligt men möjligt, polariseringsmikroskopi avgör.
• Endokardit med septiska embolier - överväg hos patient med blåsljud och hudlesioner.

Den kliniska nyckeln är att alltid ta sexualanamnes och slemhinneprover vid oklar febril artrit eller tenosynovit hos yngre vuxna. DGI behandlas lätt men förblir oupptäckt om proven inte tas.