Doxycyklin

Doxycyklin tillhör tetracyklinklassen och har i praktiken ersatt äldre tetracyklin i svensk klinisk vardag. Fördelarna är längre halveringstid (en till två doser dagligen i stället för fyra), bättre biotillgänglighet och en gynnsammare biverkningsprofil. Preparatet finns som tablett (Doxyferm 100 mg, Doxycyklin EQL Pharma, Doxycyklin Aurobindo, Vibranord, Doxylin) och som koncentrat till infusionsvätska för intravenöst bruk när peroral administrering inte är möjlig.

Spektrumet är brett och kliniskt karaktäristiskt för just intracellulära och cellväggslösa bakterier, där betalaktamantibiotika är overksamma:

• Borrelia burgdorferi sensu lato (förstahand vid stadium I och II peroralt)
• Chlamydia trachomatis (genital STI [GLOSS:STI=sexuellt överförbar infektion]) och Chlamydia pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae och Mycoplasma genitalium (med ökande resistens)
• Legionella pneumophila (alternativ till makrolid eller kinolon)
• Rickettsia spp. och Coxiella burnetii (Q-feber)
• Pasteurella multocida (djurbett, alternativ vid pc-allergi)
• Treponema pallidum (syfilis, alternativ vid pc-allergi)
• Vissa community-acquired MRSA-stammar (huvudsakligen vid hud- och mjukdelsinfektioner)

Doxycyklin har inte tillförlitlig effekt mot Pseudomonas aeruginosa, enterokocker eller invasiva Staphylococcus aureus-bakteriemier, och rekommenderas heller inte vid akut pyelonefrit (otillräcklig vävnadspenetration i njurparenkym vid stigande infektion).

Borrelia, Chlamydia, akne, malariaprofylax, atypisk pneumoni.

Verkningsmekanism: Doxycyklin binder reversibelt till 30S-ribosomens A-plats och blockerar bindningen av aminoacyl-tRNA, vilket hämmar bakteriell proteinsyntes. Effekten är primärt bakteriostatisk och i huvudsak koncentrationsoberoende - det som styr klinisk effekt är AUC /MIC snarare än Cmax/MIC .

Farmakokinetik: Biotillgängligheten vid peroral administrering är cirka 90-95 %, vilket är betydligt högre än för äldre tetracyklin. Maximal serumkoncentration nås inom 2-3 timmar. Halveringstiden är lång, omkring 18-22 timmar, vilket möjliggör en eller två dagliga doser. Vid lägre doser (50 mg) förlängs halveringstiden ytterligare på grund av ackumulering i vävnad.

Distribution: Plasmaproteinbindningen är hög (~80-95 %). Fettlösligheten är god, vilket ger utmärkt vävnadspenetration till lunga, prostata, ledvätska, hud och intracellulärt - en förutsättning för effekt mot intracellulära patogener. CNS-penetrationen är begränsad och doxycyklin är inte förstahandsval vid neuroborrelios eller meningit.

Elimination: Cirka 60 % utsöndras via galla och feces (delvis som inaktiva chelatkomplex), medan 20-40 % utsöndras renalt. Vid nedsatt njurfunktion ökar den biliära/intestinala utsöndringen kompensatoriskt.

Interaktioner: Polyvalenta katjoner (kalcium, magnesium, järn, aluminium, zink) chelaterar doxycyklin i tarmen och reducerar absorptionen påtagligt. Mjölkprodukter, antacida, järntabletter och sukralfat ska därför separeras med minst 2-3 timmar från doxycyklindosen. Karbamazepin, fenytoin och rifampicin inducerar metabolismen och kan halvera halveringstiden. Samtidig retinoidbehandling (isotretinoin) ökar risken för benign intrakraniell hypertension [GLOSS:BIH=benign intrakraniell hypertension].

Doseringssammanfattning

Borrelia stadium I (erythema migrans)

Vuxna doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dagar eller alternativt 200 mg x 1 i 10 dagar (Stramas och Janusinfos behandlingsrekommendation 2024). Vid multipla erytem eller feber väljs 200 mg x 1 i 10 dagar. Barn ≥8 år: 4 mg/kg x 1 (max 200 mg) i 10 dagar.

Doxycyklin är förstahandsval även vid stadium II (tidig disseminerad sjukdom utan CNS-engagemang) och som peroralt alternativ vid lindrig neuroborrelios hos vuxen och barn ≥8 år (200 mg x 1 i 14 dagar).

Atypisk pneumoni / pneumoni vid pc-allergi typ I

Vid samhällsförvärvad pneumoni med misstanke om Mycoplasma pneumoniae eller Chlamydia pneumoniae ges doxycyklin 200 mg x 1 dag 1, därefter 100 mg x 1 i totalt 7 dagar. Samma regim används vid penicillinallergi typ I. Alternativt ges 100 mg x 2 i 5-7 dagar enligt regional praxis. Effekten är likvärdig med makrolid. Doxycyklin föredras ofta i Sverige på grund av lägre risk för QT-förlängning och mindre makrolidresistensselektion hos pneumokocker.

KOL -exacerbation

Doxycyklin 200 mg x 1 dag 1, sedan 100 mg x 1 i totalt 5-7 dagar (alternativt 100 mg x 2 i 3 dagar, sedan 100 mg x 1 i 2-4 dagar). Antibiotika är indicerat vid missfärgade upphostningar i kombination med ökad sputummängd, ökad dyspné eller bådadera.

Genital klamydia

Doxycyklin 100 mg x 2 i 7 dagar är förstahand. Engångsdos azitromycin 1 g undviks numera på grund av selektion av makrolidresistens hos Mycoplasma genitalium.

Malariaprofylax

100 mg x 1 start 1-2 dygn före avresa, under hela vistelsen och i ytterligare 4 veckor efter hemkomst. Förstahand vid resa till områden med klorokin- eller mefloquinresistent Plasmodium falciparum (delar av Sydostasien, Amazonas).

Vanliga (>1 %): Gastrointestinala besvär (illamående, kräkningar, diarré, buksmärta) är vanligast. Esofagit och esofageala ulcerationer förekommer om tabletten fastnar i matstrupen, särskilt om den tas liggande eller med för lite vätska.

Mindre vanliga: Vulvovaginal candidos. Övergående transaminasstegring. Hudutslag (ofta makulopapulösa, sällan allvarliga).

Sällsynta men viktiga:

• Tand- och skelettpåverkan hos foster och barn <8 år (permanent gulgrå-brun missfärgning, emaljhypoplasi, hämmad bentillväxt)
• Idiopatisk intrakraniell hypertension (BIH) - huvudvärk, synrubbningar, papillödem; risken ökar vid samtidig retinoidbehandling
• Clostridioides difficile-associerad diarré (mindre vanligt än vid bredspektrumcefalosporiner och klindamycin)
• Hepatit (mycket sällsynt vid normaldos)
• Allergiska reaktioner inklusive anafylaxi (sällsynt; korsallergi finns inom tetracyklinklassen)
• Hemolytisk anemi och övriga blodbildsförändringar (mycket sällsynt)

Vid amning är doxycyklin relativt kontraindicerat. Små mängder passerar i bröstmjölk men chelateras till stor del av kalcium och absorberas dåligt av barnet. Kortare kurer (<3 veckor) hos ammande mor anses i praktiken acceptabla av Janusinfo, men längre behandling bör undvikas.

Övriga kontraindikationer och försiktighet:

• Känd överkänslighet mot tetracykliner (klasskorsreaktivitet finns)
• Samtidig retinoidbehandling (isotretinoin, acitretin) - additiv risk för BIH
• Svår leversjukdom - försiktighet och dosövervägande, även om hepatisk metabolism är begränsad
• Myasthenia gravis - tetracykliner kan teoretiskt försämra neuromuskulär transmission

Inga absoluta kontraindikationer vid njursvikt - tvärtom är doxycyklin ett av de tetracykliner som säkrast kan användas vid nedsatt njurfunktion utan dosjustering.

Doxycyklin är förstahandsval i flera situationer där atypiska eller intracellulära patogener dominerar, eller där betalaktam inte kan användas:

• Borrelia stadium I och II (erythema migrans, multipla EM, lindrig neuroborrelios hos vuxen)
• Atypisk pneumoni orsakad av Mycoplasma pneumoniae eller Chlamydia pneumoniae
• Pneumoni vid penicillinallergi typ I (likvärdigt alternativ till erytromycin och övriga makrolider)
• Genital klamydia (Chlamydia trachomatis)
• Akne vulgaris (lågdos i månader, antiinflammatorisk effekt)
• Malariaprofylax vid resa till klorokin-/mefloquinresistenta områden
• KOL -exacerbation som alternativ till amoxicillin
• Rickettsioser och Q-feber (ofta enda behandlingsalternativet)
• Djurbett vid pc-allergi (täcker Pasteurella multocida)

Doxycyklin är inte förstahand vid:

• Streptokocktonsillit (välj smalare medel - PcV; doxycyklin täcker GAS men selekterar onödigt brett)
• Erysipelas (PcV är förstahand; doxycyklin endast vid pc-allergi och då andra alternativ övervägs)
• Invasiv stafylokockinfektion / S. aureus-bakteriemi (otillförlitlig vid djup invasiv sjukdom; välj kloxacillin eller cefotaxim)
• Akut pyelonefrit (otillräcklig njurkoncentration vid stigande infektion - välj kinolon, trimsulfa eller pivmecillinam beroende på resistens)
• Meningit och neuroborrelios med CNS-engagemang (begränsad CNS-penetration; välj ceftriaxon)
• Graviditet och barn <8 år (se kontraindikationer)

Praktiska tips: Doxycyklin tas med ett helt glas vatten i upprätt ställning, helst i samband med måltid (minskar GI-besvär; födointag påverkar inte absorptionen nämnvärt eftersom moderna formuleringar är hydroklorid). Mjölk, järntabletter och antacida ska separeras med 2-3 timmar. Patienten ska informeras om soltoxicitet och esofagitrisk innan utskrivning.

Vid behov av motsvarande spektrum hos gravida eller barn <8 år väljs makrolid (erytromycin, azitromycin). Dessa täcker Mycoplasma, Chlamydia och Legionella, dock med ökande resistensläge för pneumokocker och Mycoplasma genitalium. Vid borrelia hos gravida och barn <8 år väljs amoxicillin (eller PcV vid stadium I) i stället för doxycyklin.