Fenoximetylpenicillin (PcV)

Fenoximetylpenicillin (PcV, Kåvepenin, Tikacillin) är ett peroralt smalspektrumbetalaktam och grundbult i svensk öppenvårdsantibiotika. Spektrumet är fokuserat på betahemolytiska streptokocker (särskilt grupp A), pneumokocker och orala anaeroba streptokocker. Gramnegativa stavar och stafylokocker täcks i praktiken inte.

PcV har tidsberoende baktericid effekt där T>MIC är avgörande PK/PD -parameter. Detta motiverar dosering tre gånger dagligen snarare än större doser med längre intervall.

Den syrastabila fenoxymetylgruppen tillåter oral administrering, men biotillgängligheten är måttlig och påverkas av föda. Enligt FASS bör Kåvepenin tas på fastande mage (eller minst 2 timmar efter och 1 timme före måltid) eftersom samtidigt födointag minskar absorptionshastighet och maximal serumkoncentration. Hos barn prioriteras dock följsamhet och preparatet kan då ges med mat.

Förstahandsval vid tonsillit, erysipelas och pneumoni med misstanke om pneumokocker.

Verkningsmekanism: PcV binder till penicillinbindande proteiner (PBP ) och hämmar transpeptideringen i bakteriens peptidoglykansyntes. Resultatet är defekt cellvägg och osmotisk lys. Effekten är baktericid mot delande celler.

Resistens hos pneumokocker och viridansstreptokocker beror på modifierade PBP (mosaikgener) snarare än betalaktamasproduktion. PcV inaktiveras däremot av stafylokockers betalaktamas, vilket förklarar att S. aureus inte täcks.

Farmakokinetik: PcV har en biotillgänglighet på cirka 50 % peroralt, med betydande interindividuell variation, och absorberas främst i proximala tunntarmen. Maximal serumkoncentration nås efter 30-60 minuter. Halveringstiden är kort, omkring 30-45 minuter. Tre dagliga doser krävs för att hålla fri koncentration över MIC en tillräcklig andel av dosintervallet. PK/PD -målet för penicilliner anges vanligen till fT>MIC ~40-50 % av dosintervallet.

Distribution och elimination: Plasmaproteinbindningen är cirka 80 %. Distributionen är god till tonsill- och lungvävnad men dålig till CNS, prostata och avaskulär vävnad. Därför ges parenteralt PcG vid meningit och endokardit. Elimination sker huvudsakligen renalt via tubulär sekretion. Dosjustering vid GFR <30 ml/min kan övervägas men är sällan kritisk vid kortkur.

Doseringssammanfattning

Tonsillit (GAS -faryngit)

Vuxna 1 g x 3 i 10 dagar. Barn 12,5 mg/kg x 3 i 10 dagar (Kåvepenin oral lösning) enligt Stramas och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation. Tio dagars behandling motiveras av eradikering och prevention av reumatisk feber, inte av symtomlindring.

Pneumoni

Samhällsförvärvad, misstänkt pneumokock, DS-CRB65 0-1: vuxna 1 g x 3 peroralt i 7 dagar enligt svenska vårdprogram (SILF /Strama ). Vid DS-CRB65 ≥2 eller hypoxi ges PcG iv 1-3 g x 3 initialt. Tidig switch till PcV peroralt när patienten är feberfri och äter.

Erysipelas

Vuxna PcV 1 g x 3 i 10 dagar vid okomplicerad erysipelas (förstahandsval enligt Strama ; etiologin domineras av betahemolytiska streptokocker). Vid vikt >90 kg eller terapisvikt övervägs 2 g x 3. Vid misstanke om stafylokockgenes (sårinfektion, abscess) väljs i stället isoxazolylpenicillin (flukloxacillin).

Vid utbredd infektion, allmänpåverkan eller misstanke om bakteriemi ges initialt PcG iv 1-3 g x 3. Peroral switch vid klinisk förbättring (afebril, sjunkande CRP, äter).

Vanliga (>1 %): GI-biverkningar dominerar - illamående, lös avföring, buksmärta. Mukokutan candidos och vulvovaginit kan uppträda vid längre behandling. Godartade exantem är vanligare hos barn än vuxna. De behöver inte betyda äkta IgE -allergi och bör värderas i sammanhang (sen debut, makulopapulösa, ingen urtikaria/andningspåverkan talar emot typ I).

Sällsynta men allvarliga: IgE -medierad anafylaxi (typ I) inom minuter till timmar - urtikaria, angioödem, bronkospasm, blodtrycksfall. Anafylaxi är sällsynt vid peroral administrering och betydligt ovanligare än vid parenteral tillförsel. Fatal anafylaxi vid penicillinbehandling anges totalt sett till storleksordningen 1-2 per 100 000 behandlade. Stevens-Johnsons syndrom och TEN är mycket sällsynta men förekommer.

Korsallergi med cefalosporiner anges traditionellt till ~10 %. I moderna data och allergitestade kohorter är dock reell IgE -korsreaktivitet betydligt lägre - i storleksordningen ~1 % eller lägre, särskilt med cefalosporiner med olikartad sidokedja. Korsreaktivitet med karbapenemer ligger under 1 %.

Misstänkt allergi med oklar reaktionsbild bör utredas på allergimottagning - många "penicillinallergiker" tål PcV vid strukturerad utredning.

Försiktighet vid svår njursvikt (GFR <10 ml/min) där dosreduktion kan övervägas vid längre behandling.

PcV är förstahandsval när patogenen är (eller sannolikt är) en betahemolytisk streptokock eller pneumokock och patienten kan ta perorala läkemedel. Klassiska situationer:

• Streptokocktonsillit (Centor 3-4 + positivt strep A)
• Erysipelas
• Samhällsförvärvad pneumoni utan riskfaktorer
• Borreliainfektion stadium I (erythema migrans) som alternativ till doxycyklin

PcV är inte lämpligt vid:

• Misstänkt stafylokockinfektion (välj flukloxacillin/dikloxacillin)
• Gramnegativ infektion inklusive UVI (välj pivmecillinam, nitrofurantoin)
• Atypisk pneumoni (mykoplasma, klamydofila - välj doxycyklin/makrolid)
• Svår sepsis där iv-behandling och bredare täckning krävs initialt

IV-till-PO-switch: Patient som svarar på PcG iv kan i regel växlas till PcV peroralt efter 24-48 timmar afebrilitet med stabilt sjunkande CRP, ätande och oral biotillgänglighet (ingen ileus/kräkning).

Vid äkta penicillinallergi väljs alternativ enligt indikation. Vid streptokocktonsillit/recidivtonsillit ges klindamycin (typ I-allergi) eller cefadroxil (icke-typ I-anamnes, t.ex. enbart utslag) enligt Stramas och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation. Vid pneumoni väljs doxycyklin eller makrolid.