Pseudomonas

Pseudomonas aeruginosa är en aerob, icke-fermenterande gramnegativ stav med oxidaspositiv fenotyp. Den växer i fuktiga miljöer och förekommer i sjukhusmiljön i diskhoar, sjukhusbäcken, ventilatorslangar, fuktade syrgasaggregat och respiratorer. Organismen klarar sig på minimala näringsmängder och tolererar många desinfektionsmedel.

Virulensen vilar på flera mekanismer. Pyocyanin är ett blågrönt fenazinpigment som genererar reaktiva syreradikaler och bidrar till oxidativ vävnadsskada. Exotoxin A hämmar proteinsyntesen via ADP-ribosylering av elongationsfaktor 2, analogt med difteritoxin. Typ III-sekretionssystemet (PA-T3SS) injicerar effektorer som ExoS, ExoT, ExoU och ExoY direkt in i värdcellen. Detta driver cytotoxicitet och immunundvikande.

Biofilmbildning utgör en central egenskap. Polysackaridmatrisen skyddar mot fagocytos och försämrar antibiotikapenetration kraftigt. Detta förklarar varför infektioner på främmande material - centrala katetrar, ventilatortuber, urinkatetrar och endotrakealtuber - är svåra att eradikera utan att avlägsna materialet. I CF-luftvägar genomgår P. aeruginosa en mukoid fenotypväxling med kraftig alginatproduktion. Detta markerar övergång till kronisk infektion.

Till skillnad från Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae saknar P. aeruginosa förmåga att fermentera laktos eller glukos. Egenskapen utnyttjas på selektiva medier som cetrimidagar.

Den kliniska bilden styrs nästan alltid av predisponerande faktorer: nedsatt immunförsvar, främmande material, brännskador, strukturell lungsjukdom eller långvarig sjukhusvård.

VAP är den enskilt viktigaste presentationen på sjukhus. P. aeruginosa tillhör de patogener som motiverar 15 dagars behandling enligt SILF :s pneumoniprogram, längre än för flertalet andra agens. Malign extern otit ska aktivt misstänkas hos äldre diabetiker med svår örontorpedk, granulationsvävnad i hörselgången och skallbasvärk. Obehandlad övergår tillståndet i kraniell osteomyelit med risk för facialispares och meningit.

• Nosokomial pneumoni
• UVI
• Sårinfektioner
• Sepsis

Aerob odling från relevant lokal utgör grunden. Materialet bör vara representativt:

• Trakealsekret eller bronkoalveolärt lavage (BAL ) vid VAP
• Sårsekret eller vävnadsbiopsi vid brännskada
• Expektorat eller induktion vid CF
• Urinodling med koloniräkning vid UVI
• Minst 2 flaskpar blododling vid misstänkt bakteriemi

Selektiva medier (cetrimidagar) underlättar isolering ur polymikrobiellt material. Pyocyaninproduktion ger karaktäristisk grön-blå färgning på agarn. Identifiering sker idag rutinmässigt via MALDI-TOF med hög träffsäkerhet på artnivå.

Resistensbestämning görs enligt EUCAST. Nyckelsubstanser att rapportera är piperacillin/tazobaktam, ceftazidim, cefepim, meropenem (alternativt imipenem), [[ABX:ciprofloxacin]], [[ABX:levofloxacin]] samt aminoglykosiderna [[ABX:gentamicin]], [[ABX:tobramycin]] och [[ABX:amikacin]]. Vid invasiv infektion kompletteras med ceftolozan/tazobaktam och ceftazidim/avibaktam. Vid karbapenemresistens efterfrågas cefiderokol och kolistin.

PCR och helgenomsekvensering används vid epidemiologisk utredning av sjukhusutbrott och vid kartläggning av karbapenemaser (VIM, IMP, NDM). Hos CF-patienter följer man sputumets bakteriemönster över tid. Isolering av en ny P. aeruginosa-stam triggar eradikeringsförsök oavsett klinisk bild.

Empirisk antipseudomonal terapi förutsätter monoterapi med en betalaktam som har dokumenterad aktivitet, doserad högt nog för att överbrygga inducerbar AmpC och permeabilitetsförändringar.

Förstahandsval enligt Strama Stockholm 2025-2026 vid sepsis med pseudomonasmisstanke:

• piperacillin/tazobaktam 4 g x 4 iv
• [[ABX:meropenem]] 1-2 g x 3-4 iv
• [[ABX:ceftazidim]] 2 g x 3 iv eller cefepim 2 g x 3 iv

Vid pneumoni och vid svår sepsis används de högre doseringarna och ofta förlängd infusion (3-4 timmar) för att maximera tid över MIC . Vid bakteriemi eller VAP rekommenderas i vissa lokala riktlinjer initial kombination med en aminoglykosid (tobramycin 7 mg/kg eller amikacin 25-30 mg/kg en gång dagligen) tills känslighet är klar. Därefter sker de-eskalering till monoterapi med betalaktam. Frågan om rutinmässig kombinationsterapi är omdiskuterad.

Vid MDR eller XDR [GLOSS:MDR/XDR/PDR] används ceftolozan/tazobaktam eller ceftazidim/avibaktam som förstahandsval. Cefiderokol är reserv vid metallo-betalaktamasproduktion eller pandrog-resistens.

Lokal terapi har en plats:

• Ciprofloxacin- och dexametason-droppar vid extern otit och keratit (med kompletterande ögon-konsult)
• Inhalerad tobramycin eller kolistin vid kronisk CF-kolonisation

Vid eradikeringsförsök efter nytt CF-isolat ges typiskt inhalerad tobramycin 28 dagar, eventuellt kombinerat med peroral [[ABX:ciprofloxacin]].

Behandlingstider:

• 15 dagar vid VAP eller HAP orsakad av P. aeruginosa (SILF )
• 7-14 dagar vid okomplicerad bakteriemi med adekvat källkontroll
• 6-8 veckor vid skallbasosteomyelit (malign extern otit)
• Minst 6 veckor vid endokardit (ofta i kombination med kirurgi)

P. aeruginosa har en exceptionell resistensarsenal som kombinerar intrinsiska och förvärvade mekanismer.

Naturlig (intrinsisk) resistens omfattar inducerbar kromosomal AmpC-betalaktamas [GLOSS:AmpC], låg yttermembranpermeabilitet samt konstitutiva effluxpumpar som MexAB-OprM [GLOSS:MexAB]. Detta gör organismen okänslig för ampicillin, amoxicillin, cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, ertapenem, trimetoprim och tetracykliner.

Förvärvad resistens uppstår framför allt via:

• Förlust av OprD-porinet [GLOSS:OprD] - minskar karbapenemupptag och ger karbapenemresistens utan karbapenemas
• Uppreglering av MexAB-OprM och MexXY-OprM - bred resistens inkluderande fluorokinoloner, betalaktamer och aminoglykosider
• Derepression av AmpC - resistens mot piperacillin/tazobaktam, ceftazidim och cefepim
• Förvärvade ESBL och karbapenemaser - VIM, IMP och NDM (metallo-betalaktamaser) samt KPC och GES; rapporteras alltmer i Sverige som importfall

Definitioner enligt Magiorakos:

• MDR = icke-känslig mot minst en substans i tre eller fler antibiotikaklasser
• XDR = känslig endast mot en eller två klasser
• PDR = okänslig mot allt rapporterat

Definitionerna kompletteras alltmer av begreppet difficult-to-treat resistance (DTR), som tar fasta på samtidig resistens mot alla förstahandsbetalaktamer och fluorokinoloner.

Svensk situation enligt Swedres-Svarm 2024: resistensläget i Sverige är fortsatt gynnsamt internationellt sett, men en långsam ökning ses. Andelen ESBL-CARBA -fall ökade till 410 anmälda fall jämfört med 314 året innan. Flera av dessa vårdrelaterade fynd inkluderar P. aeruginosa. Karbapenemresistens hos P. aeruginosa ligger nationellt under 10 %. Den varierar dock regionalt och är högre i isolat från intensivvård och från patienter med tidigare utlandsvård.

P. aeruginosa utgör en av de vanligaste vårdrelaterade gramnegativa patogenerna i Sverige. Den är dock en relativt ovanlig orsak till samhällsförvärvad infektion utanför specifika riskgrupper. Punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner i Sverige har konsekvent listat P. aeruginosa bland de fem vanligaste agens vid VAP och bland de tio vanligaste vid vårdrelaterad UVI och bakteriemi.

Riskgrupper i Sverige inkluderar:

• Patienter med cystisk fibros - majoriteten är kroniskt koloniserade i vuxen ålder. CF-centra i Stockholm, Göteborg, Lund och Uppsala följer dessa patienter med systematisk eradikeringsstrategi vid första isolat
• Brännskadepatienter på riksbrännskadecentra
• Långtidsventilerade på intensivvård
• Neutropena patienter under cytostatikabehandling
• Patienter med strukturell lungsjukdom (svår KOL , bronkiektasier)
• KAD -bärare och patienter med långvariga urologiska katetrar

Reservoarer utgörs av fuktiga miljöer i vården. Klassiska källor är diskhoar, sjukhusbäcken, spoldesinfektorer, syrgasbefuktare, ventilatorslangar, dialysmaskinernas vattensystem och kontaminerad endoskopisk utrustning (framför allt duodenoskop). Spridning sker huvudsakligen via händer från vårdpersonal samt via direktkontakt med kontaminerad utrustning.

Antalet ESBL-CARBA -fall ökar i Sverige år för år och innehåller en växande andel P. aeruginosa-isolat. Dessa ses ofta hos patienter som vårdats utomlands eller flytt från konfliktområden. Folkhälsomyndighetens övervakning kombinerat med Stramas regionala arbete utgör grunden för svensk uppföljning.