Osteomyelit — diagnostisk utredning

Akut hematogen osteomyelit ger lokal smärta, palpationsömhet över involverat ben och feber. Barn och unga vuxna drabbas oftast i metafysära långa rörben. Hos vuxna dominerar vertebral lokalisation med ryggsmärta som kardinalsymtom.

Kronisk osteomyelit yttrar sig mer subtilt. Tänk på diagnosen vid långdragen sårsekretion, fistelgång mot ben eller terapiresistent ulcus, särskilt vid diabetes eller perifer kärlsjukdom. Feber kan saknas helt.

Protesassocierad infektion misstänks vid funktionsbortfall, ihållande postoperativ smärta eller tidig lossning av implantat. Akut hematogen spridning till protes kan ge sepsisbild månader till år efter primäroperation. Smygande lågvirulent infektion (Cutibacterium acnes, koagulasnegativa stafylokocker ger ofta normala inflammationsprover.

Ta CRP och blodsenka (SR ) initialt. CRP är känsligt men ospecifikt; SR stiger långsammare och används för att följa förlopp över veckor. Normala värden utesluter inte kronisk osteomyelit.

Blododla x 2 vid feber eller systempåverkan. Utbytet är högt vid hematogen S. aureus-osteomyelit, där positiv blododling ibland gör benbiopsi onödig om radiologin stämmer.

Riktad benbiopsi för odling och histopatologi (PAD ) är hörnsten vid kronisk osteomyelit och vid protesassocierad infektion. Sårodlingar från fistlar korrelerar dåligt med ben-mikrobiologi; undantag är fynd av S. aureus Undvik empirisk antibiotika före biopsi när patienten är stabil. Pågående behandling sänker odlingsutbytet kraftigt; överväg minst två veckors uppehåll före planerad biopsi om kliniken tillåter.

Slätröntgen är basundersökning men har låg sensitivitet tidigt. Periostal reaktion och osteolys syns först efter 10‑14 dagar. Normal röntgen utesluter inte akut osteomyelit.

MRT är förstahandsval vid misstänkt osteomyelit. Modaliteten visar benmärgsödem inom dagar, identifierar abscesser och kartlägger mjukdelsengagemang. Vid vertebral osteomyelit avgör MRT utbredning och epiduralabscess .

CT används när MRT är kontraindicerad eller för att kartlägga sequestrum och kortikal destruktion inför kirurgi. Leukocytmärkt scintigrafi eller PET-CT med 18F-FDG är värdefulla vid metallimplantat där MRT-bilden störs av artefakter. PET-CT har också hög sensitivitet vid protesassocierad infektion och kan vägleda biopsistället.

Vid misstänkt ledprotesinfektion gör ledpunktion före kirurgi. Skicka ledvätska för cellräkning med diff, alfa-defensin och leukocytesteras -sticka. Förhöjt antal leukocyter (>3 000/mikroliter i höft/knäprotes) och neutrofildominans (>80 %) talar starkt för infektion.

Alfa-defensin har hög specificitet och påverkas i liten utsträckning av pågående antibiotika - användbart när odlingsutbytet är komprometterat. Leukocytesteras är ett enkelt och billigt komplement vid intraoperativ bedömning.

Vid revisionskirurgi: ta minst 3, helst 5‑6, separata intraoperativa vävnadsbiopsier för odling. Förlängd odlingstid (14 dagar) krävs för att fånga C. acnes och andra lågvirulenta agens. Sonikering av explanterat implantat ökar utbytet ytterligare genom att lossa biofilm -bakterier.

Empirisk behandling reserveras för septisk patient eller hemodynamisk instabilitet . Vid stark misstanke om S. aureus ges kloxacillin iv; om etiologin är osäker används cefotaxim iv. Vid risk för meticillinresistent S. aureus (MRSA eller penicillinallergi används vankomycin Hos immunsupprimerade och vid postoperativ infektion bredda mot gramnegativa. Dosering enligt lokalt vårdprogram.

Riktad terapi baseras på odlingssvar från benbiopsi. När patienten är stabil bör empirisk antibiotika hållas tillbaka tills biopsi tagits; pågående behandling sänker odlingsutbytet. Vid hematogen vertebral osteomyelit ges initial iv-fas tills feberfrihet och CRP -fall, därefter peroral uppföljning. Behandlingstid styrs av lokalisation, agens och kirurgisk åtgärd — följ IDSA 2015 (vertebral osteomyelit, PJI 2013) och SILF /Strama vårdprogram. Protesinfektion handläggs antingen med debridement och kvarvarande protes (DAIR ) eller tvåstegsrevision (explantation följt av reimplantation); val styrs av symtomduration, implantatstabilitet och agens.

Vid implantatassocierad stafylokockinfektion lägg till rifampicin så snart såret är torrt och bakteriebördan reducerad. Rifampicin penetrerar biofilm men ger snabb resistensutveckling i monoterapi, så kombinera alltid.

Källkontroll är likvärdig med antibiotika. Kirurgisk debridement av nekrotiskt ben, dränage av abscess och vid behov avlägsnande av implantat avgör utfall. Vid kronisk osteomyelit utan källkontroll blir antibiotika suppressiv snarare än kurativ.