Begrepp
HACEK-gruppen
Långsamtväxande gramnegativa endokarditpatogener
är en grupp långsamtväxande gramnegativa stavar (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) som ingår i normalfloran i munhåla och övre luftvägar. Klassisk orsak till subakut native- eller protesklaff-endokardit ofta efter tandvårdsingrepp eller hos patient med . Förloppet smyger under veckor till månader med subfebrilitet och trötthet, och emboliska komplikationer är vanliga på grund av stora vegetationer. Moderna automatiserade blododlingssystem fångar de flesta isolat inom 5 dygn. Förstahandsbehandling enligt är ampicillin 2 g iv x 4 i 4 veckor vid native klaff och 6 veckor vid klaffprotes; cefotaxim vid betalaktamasproducerande stam.
Mikrobiologi och taxonomi
är en akronym som samlar fem släkten gramnegativa stavar med likartad klinik:
- H - Haemophilus (numera framför allt H. parainfluenzae sedan H. aphrophilus omklassats till Aggregatibacter aphrophilus).
- A - Aggregatibacter (inklusive A. actinomycetemcomitans).
- C - Cardiobacterium hominis.
- E - Eikenella corrodens.
- K - .
Alla är fastidiösa, det vill säga kräsna i sina näringskrav, och växer långsamt på vanliga blododlingsmedier. De tillhör normalfloran i munhåla och övre luftvägar hos friska individer. Patogeniciteten beror på förmågan att kolonisera skadat endokard efter .
avviker delvis genom att främst drabba barn under fyra år. Den orsakar då skelett- och ledinfektioner snarare än endokardit
Klinisk bild
-endokardit är klassiskt subakut. Symtomen smyger sig på under veckor till månader med subfebrilitet, trötthet, viktnedgång och nattsvettningar.
Anamnesen avslöjar ofta ett föregående tandvårdsingrepp eller pågående . Predisponerande hjärtfel finns hos majoriteten - , eller tidigare klaffprotes är typiska riskfaktorer.
Emboliska komplikationer är vanliga och kan bli första kliniska manifestationen. Stora vegetationer ses ofta på ekokardiografi, vilket ökar embolirisken jämfört med stafylokockendokardit.
Utanför endokardit ses -arter sällan. Undantagen är Eikenella corrodens vid bettsår från människa och vid pediatrisk osteoartrit.
Diagnostik och blododling
Blododling är hörnstenen. rekommenderar tre blododlingar à 20 ml från separata venpunktioner innan antibiotika startas.
Långsam växt har historiskt varit ett problem. I äldre manuella system krävdes inkubation upp till 14 dygn för att fånga -arter. Moderna automatiserade system som och detekterar de flesta -isolat inom 5 dygn vid standardprotokoll.
rekommenderar inkubation i minst 5 dagar och att förlängd inkubation upp till 10 dagar övervägs vid främmande material (klaffprotes, ). ger snabb artidentifiering när väl växt skett.
Ekokardiografi är obligat. krävs vid stark klinisk misstanke trots negativ . -endokardit utgör ett major-kriterium enligt Modified Duke när typisk mikrob isoleras från upprepade positiva blododlingar.
Behandling
Förstahandsval enligt vid ampicillinkänslig är ampicillin 2 g iv x 4 (12 g/dygn). Behandlingstid är 4 veckor vid native klaff och 6 veckor vid klaffprotes.
Vid betalaktamasproducerande stam eller pc-allergi som ej är typ I byts till cefotaxim 2 g iv x 3. Vid okomplicerad endokardit kan efter minst 2 veckors intravenös behandling poliklinisk fortsättning med ceftriaxon 2 g iv x 1 övervägas - den dosregimen utnyttjas alltså för hemsjukvård snarare än som initialt förstahandsval.
Alternativ vid penicillinallergi typ I är ciprofloxacin 800 mg iv x 2 eller per os 1000‑1500 mg x 2. Resistens mot kinoloner förekommer men är ovanlig.
Kirurgi övervägs vid klaffdestruktion med hjärtsvikt, eller okontrollerad infektion. Stora vegetationer (>10 mm) utgör operationsindikation i kombination med en eller flera emboliepisoder eller andra riskfaktorer; isolerad stor mobil som enskild indikation gäller först vid >15 mm.