Modified Duke-kriterier

Modified Duke-kriterier är det internationellt etablerade ramverket för diagnostik av infektiös endokardit (IE ). Kriterierna kombinerar mikrobiologiska, bilddiagnostiska och kliniska fynd till en sannolikhetsbaserad klassifikation.

Utfallet delas i tre kategorier: definitiv, möjlig eller utesluten endokardit Klassifikationen är diagnostisk och utgör utgångspunkt för fortsatt utredning samt motiverar beslut om behandling och kirurgi enligt vårdprogram. Konkreta antibiotikaval, doser och behandlingslängd ligger utanför Duke-kriterierna och hanteras separat (lokalt vårdprogram, ESC IE -guidelines).

Kriterierna förutsätter att man redan har klinisk misstanke. Vid feber av oklar genes hos patient med klaffprotes, IV-drogbruk eller känd klaffsjukdom ska Duke tillämpas systematiskt.

2023 publicerades en större revision (Duke-ISCVID 2023, Fowler et al.) som integrerar PET-CT och multimodal bilddiagnostik samt utvidgar listan över typiska mikrober. Revisionen är i stor utsträckning anammad i ESC 2023 IE -guidelines. Den svenska tillämpningen följer Duke-ISCVID 2023 vid protesendokardit och odlingsnegativa fall.

Blododling positiv för typisk endokarditmikrob. Två separata blododlingar med någon av följande arter räknas som major-kriterium:

• Staphylococcus aureus
• Viridansstreptokocker
• Streptococcus gallolyticus (tidigare S. bovis)
• HACEK -gruppen (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)
• Enterokocker utan annan uppenbar infektionskälla

Alternativt kan persistent positiv blododling med vilken som helst mikrob uppfylla kriteriet. Persistens definieras som >= 2 positiva odlingar tagna med >= 12 timmars intervall. Alternativt räcker >= 3 positiva odlingar där första och sista är tagna med minst en timmes mellanrum.

Enstaka positiv odling med Coxiella burnetii eller IgG -titer mot fas I >= 1:800 räknas också som major-kriterium.

Bildbevis för endokardiell påverkan. Transtorakal (TTE ) eller transesofageal ekokardiografi (TEE ) med något av följande:

• Vegetation på klaff, klaffapparat eller på främmande material.
• Abscess, pseudoaneurysm eller intrakardiell fistel.
• Nytillkommen partiell dehiscens av klaffprotes.
• Nytillkommen klaffläcka (förvärring av redan känd läcka räcker inte).

Duke-ISCVID 2023 lägger till abnormt upptag på 18F-FDG -PET/CT runt klaffprotes (>= 3 månader efter implantation) eller på SPECT/CT med leukocytmärkning som major-kriterium. Detta är särskilt värdefullt vid protesendokardit där TEE kan vara svårtolkat.

Fem minor-kriterier finns. Var och en värderas separat.

Predisposition. Predisponerande hjärttillstånd (klaffsjukdom, klaffprotes, tidigare endokardit medfött hjärtfel) eller intravenöst drogbruk.

Feber. Temperatur >= 38,0 °C dokumenterad.

Vaskulära fenomen. Större arteriell emboli, septisk lunginfarkt, mykotiskt aneurysm , intrakraniell blödning, konjunktival blödning eller Janeway-lesioner (icke-ömma erytematösa makler på handflator och fotsulor).

Immunologiska fenomen. Glomerulonefrit, Osler-noduli (ömma kuddar på fingrar och tår), Roth-fläckar (retinala blödningar med blek mitt) eller positiv reumatoid faktor.

Mikrobiologi som inte uppfyller major. Positiv blododling som inte når major-kriteriet, eller serologisk evidens för aktiv infektion med organism förenlig med IE . Enstaka positiv odling med koagulasnegativa stafylokocker räknas inte (oftast kontamination).

Duke-ISCVID 2023 inkluderar även embolisering identifierad enbart på bildgivande undersökning (cerebral MRT, helkropps-CT) som vaskulärt minor-kriterium, även om patienten är asymtomatisk.

Definitiv endokardit föreligger vid något av följande:

• 2 major-kriterier
• 1 major + 3 minor
• 5 minor
• Patologisk verifiering (mikroorganism i vegetation /abscess vid odling eller histologi, eller aktiv endokardit påvisad histopatologiskt)

Möjlig endokardit föreligger vid:

• 1 major + 1 minor
• 3 minor

Utesluten endokardit föreligger i något av följande fall:

• Säker alternativ diagnos finns.
• Symtomen försvinner efter <= 4 dagars antibiotika.
• Ingen patologisk evidens hittas vid kirurgi eller obduktion efter <= 4 dagars behandling.
• Kriterierna för möjlig IE inte är uppfyllda.

Klassifikationen är inte statisk. Ny information från ekokardiografi, upprepade odlingar eller PET-CT kan flytta en patient från möjlig till definitiv IE under utredningen. Re-evaluera kriterierna efter varje nytt fynd.

Duke-kriteriernas sensitivitet sjunker vid odlingsnegativ endokardit som utgör kring 10 % (5‑15 %) av fallen i industrialiserade länder. Vanliga orsaker är antibiotika före odling, intracellulära mikrober (Coxiella burnetii, Bartonella henselae, Bartonella quintana, Tropheryma whipplei) och svampar.

Vid misstänkt odlingsnegativ IE ska riktad serologi för Coxiella och Bartonella tas. PCR från klaffvävnad efter kirurgi har högt diagnostiskt värde och bör skickas rutinmässigt.

Kriterierna är också mindre tillförlitliga vid tidig protesendokardit (< 12 månader efter operation). PET-CT har där begränsat värde på grund av postoperativ inflammation. Duke-ISCVID 2023 (och ESC 2023) rekommenderar att vänta minst 3 månader efter klaffkirurgi innan PET-CT tolkas som diagnostiskt, eftersom postoperativ inflammation annars ger falskt positivt upptag.

Hos IV-drogbrukare med högersidig endokardit kan klassiska perifera embolifenomen saknas. Vegetationer på trikuspidalisklaffen ger lunginfiltrat snarare än systemisk emboli. Hög klinisk misstanke krävs även när Duke bara når "möjlig" nivå.

Duke ersätter inte klinisk bedömning. Hos en patient med S. aureus-bakteriemi och klaffprotes ska endokardit aktivt uteslutas. Detta gäller oavsett om Duke initialt klassar som "möjlig" eller "utesluten". TEE och vid behov PET-CT bör utföras frikostigt.