Bensylpenicillin (PcG)

Bensylpenicillin (PcG) är ett parenteralt smalspektrumbetalaktam och har varit en hörnsten i svensk slutenvård sedan 1940-talet. Spektrumet liknar PcV, men koncentrationerna i blod och vävnad blir betydligt högre. Detta möjliggör behandling av djupa, allvarliga infektioner orsakade av betahemolytiska streptokocker (grupp A, B, C, G), pneumokocker, meningokocker, Pasteurella, Actinomyces och de flesta orala anaerober. Stafylokocker producerar i regel betalaktamas och täcks inte - där väljs i stället kloxacillin (eller cefalosporin/vankomycin vid MRSA).

PcG ges som intravenös bolus eller kortinfusion 3-4 gånger dagligen. Vid endokardit används ofta kontinuerlig infusion eller tätare dosering för att maximera tid över MIC . Preparatet är instabilt i lösning och måste blandas nära administreringstillfället. Intramuskulär administrering förekommer sällan i Sverige idag förutom som procainpenicillin vid syfilis.

I klinisk vardag används PcG som riktad behandling när odling eller klinisk bild starkt talar för känslig grampositiv patogen. Empiriska indikationer är samhällsförvärvad pneumoni med svår allmänpåverkan, erysipelas/cellulit som kräver iv-behandling, samt kombinationsregimer vid endokardit och meningit.

Allvarliga infektioner med känsliga grampositiva bakterier. Meningit (pneumokocker, meningokocker).

Verkningsmekanism: PcG binder till penicillinbindande proteiner (PBP ) och hämmar transpeptideringen i bakteriens peptidoglykansyntes. Cellväggen blir defekt och bakterien lyserar osmotiskt under tillväxt. Effekten är baktericid mot delande celler.

Resistens hos pneumokocker och viridansstreptokocker beror främst på modifierade PBP (mosaikgener, "PNSP" - penicillin-non-susceptible pneumococci). Stafylokockresistens beror på betalaktamas eller, vid MRSA, mecA/PBP2a.

Farmakokinetik: PcG har kort halveringstid på cirka 30 minuter hos njurfriska vuxna. Detta motiverar dosering 3-4 gånger dagligen eller kontinuerlig infusion vid de mest krävande indikationerna. Plasmaproteinbindningen är cirka 50-60 %. Det relevanta PK/PD -måttet är fT>MIC , med mål vanligen ~40-50 % av dosintervallet för bakteriostatisk effekt och högre vid djupa eller allvarliga infektioner. Eliminationen är till >80 % renal via tubulär sekretion (blockeras av probenecid, vilket historiskt utnyttjats för att höja koncentrationerna).

Distribution: PcG distribueras väl till blod, lunga, mjukdelar, perikard och pleura. CNS-penetrationen är mycket låg vid intakta meninger (<1-2 % av serumkoncentrationen) och ökar vid inflammerade meninger men förblir begränsad. CSF-koncentrationen når i storleksordningen 5-10 % av samtidig serumnivå även vid bakteriell meningit.

Trots den begränsade penetrationen kan tillräckliga CSF-koncentrationer (flera gånger MIC för känsliga pneumokocker och meningokocker) uppnås med tillräckligt hög dos. Det gör PcG till ett effektivt val efter resistensbesked. Därav krävs mycket höga doser (3 g x 4-6) vid meningit. Penetrationen till galla är god och till prostata måttlig. Avaskulär vävnad (vegetationer vid endokardit) nås via diffusion och kräver höga, ihållande koncentrationer.

Doseringssammanfattning vuxen

Pneumoni

Enligt SILF vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni (rev 2024) doseras PcG efter DS-CRB65 och komorbiditet:

• DS-CRB65 0-1: PcG 1 g x 3 iv; vid samtidig kronisk lungsjukdom (KOL ) 3 g x 4 iv.
• DS-CRB65 2-3: PcG 3 g x 3-4 iv, den högre dosen vid sviktande organfunktion.

Tidig peroral switch till PcV 1 g x 3 när patienten är feberfri ≥24 h, kliniskt förbättrad och kan ta peroralt. Vid bakteriemi eller svår allmänpåverkan kan iv-behandling behöva förlängas.

Meningit

Vid bakteriell meningit ges empirisk bredspektrumbehandling (cefotaxim + ampicillin ± aminoglykosid + steroider) tills etiologin klarnat. När meningokock eller fullt känslig pneumokock verifierats kan terapin smalnas till PcG 3 g x 4 iv enligt SILF vårdprogram bakteriella CNS-infektioner. Duration: meningokock 7 d, pneumokock 10-14 d beroende på förlopp.

Endokardit

Vid native valve-endokardit med fullt penicillinkänslig viridansstreptokock ges enligt SILF vårdprogram infektiös endokardit (rev 2023) PcG 3 g x 4 iv i 4 veckor. Alternativ kortare regim är PcG 3 g x 4 iv + aminoglykosid (t.ex. tobramycin/gentamicin) 3 mg/kg x 1 iv i 2 veckor vid okomplicerad endokardit. Som poliklinisk regim är ceftriaxon 2 g x 1 iv ett alternativ.

Vid E. faecalis ges PcG (eller ampicillin) i kombination med ampicillin eller ceftriaxon under 4-6 veckor. Endokarditbehandlingen styrs av art- och känslighetsbestämning och bör skötas i samråd med infektionsspecialist.

Erysipelas iv

Vid utbredd erysipelas/cellulit med allmänpåverkan eller misstanke om bakteriemi: PcG 1-3 g x 3 iv initialt. Switch till PcV 1 g x 3 (>90 kg: 2 g x 3) peroralt vid feberfrihet och klinisk förbättring; total duration 10 dagar.

Vanliga (>1 %): Lokal reaktion vid infusionsstället (smärta, tromboflebit) - PcG har lågt pH och bör spädas adekvat. GI-biverkningar förekommer men är mindre framträdande än vid perorala antibiotika. Exantem (makulopapulärt, ofta med sen debut) är vanligare vid höga doser och vid samtidig virusinfektion (klassiskt vid mononukleos + ampicillin, men förekommer även med PcG). Icke-IgE -medierade utslag utgör inte absolut kontraindikation för fortsatt penicillinbehandling.

Sällsynta men allvarliga

IgE -medierad anafylaxi (typ I) - urtikaria, angioödem, bronkospasm, blodtrycksfall - debuterar inom minuter till timmar och är farligare parenteralt än peroralt. Fatal anafylaxi vid penicillinbehandling anges totalt sett till ~1-2 per 100 000 behandlade.

CNS-toxicitet med myoklonier och generaliserade kramper kan ses vid mycket höga doser, ackumulering vid njursvikt eller intratekal/oavsiktlig CNS-exposition. Risken är förhöjd hos äldre och vid CNS-skada. Hemolys (positiv DAT, oftast subklinisk) och neutropeni vid långtidsbehandling (>10-14 d, t.ex. vid endokardit) förekommer och motiverar blodstatuskontroll.

Jarisch-Herxheimer-reaktion

Vid behandling av syfilis och borrelia kan en akut systemisk reaktion uppträda med feber, frossa, takykardi, blodtrycksfall och förvärrad hudbild. Reaktionen debuterar typiskt 1-2 timmar efter första dosen, kulminerar runt 6-8 timmar och klingar av spontant inom 12-24 timmar.

Mekanismen är inte klassisk endotoxinemi (treponemer saknar LPS). Den beror på frisättning av spiroketala lipoproteiner vid bakteriellt sönderfall, vilka inducerar en pro-inflammatorisk cytokinkaskad (TNF-α, IL-6, IL-8). Reaktionen behandlas symtomatiskt (antipyretika, vätska) och utgör inte indikation att avbryta antibiotikabehandlingen.

Natriumbelastning

Hypernatremi och vätskebelastning kan uppkomma vid mycket höga doser. Svenska bensylpenicillin-preparat (Viatris/Meda, Panpharma) är natriumsalter (2,8 mmol Na+/g enligt FASS ) - relevant vid hjärtsvikt och njursvikt. Internationellt förekommer även kaliumsalter.

Försiktighet vid:

• Njursvikt med GFR <30 ml/min - dosjustering, ökad krampbenägenhet
• Epilepsi eller CNS-skada - sänkt kramptröskel vid höga doser
• Hjärtsvikt och elektrolytrubbning - preparatet innehåller natrium

Bensylpenicillin Viatris (tidigare Meda) innehåller 2,8 mmol Na+ per gram enligt FASS , dvs ~64 mg Na per 1 g och ~193 mg per 3 g. 12 g/dygn vid endokardit eller meningit ger således ~34 mmol Na, vilket motsvarar drygt 200 ml fysiologisk koksaltlösning.

IV-PcG framför andra: PcG är förstahandsval iv när patogenen är (eller starkt misstänks vara) en penicillinkänslig grampositiv organism och peroral behandling inte räcker. Klassiska situationer:

• Pneumokockpneumoni med sepsiskriterier eller bakteriemi
• Meningokocksepsis (efter empirisk cefotaxim tills resistensbesked)
• Erysipelas eller cellulit med allmänpåverkan
• Endokardit med fullt penicillinkänslig viridansstreptokock

Vid empirisk sepsisbehandling används bredare regimer (cefotaxim ± aminoglykosid, piperacillin-tazobaktam) tills etiologin klarnat. PcG sätts in när odlingsfynd och resistensbesked motiverar smalning.

IV-till-PO-switch: Vid kliniskt svar (afebril ≥24 h, sjunkande CRP, ätande, ingen malabsorption) växlas PcG till PcV 1 g x 3 peroralt. Detta är en central vårdkvalitetsindikator i Strama -arbetet och minskar vårdtid, kateterkomplikationer och kostnad. Vid streptokockbakteriemi krävs ofta 7-14 d total behandling beroende på fokus.

Relation till kloxacillin: PcG täcker inte S. aureus (>90 % producerar betalaktamas). Vid sårinfektion, abscess, septisk artrit, osteomyelit eller endokardit där stafylokocker är möjliga - eller verifierade - väljs kloxacillin (Ekvacillin) iv eller cefalosporin.

Vid blandflora (t.ex. djupa hud- eller mjukdelsinfektioner med streptokocker + stafylokocker) ges ibland kloxacillin ensamt eftersom det även täcker streptokocker. Alternativet är PcG + kloxacillin i kombination tills etiologin klarnar. Vid MRSA används vankomycin eller linezolid.