Listeria

L. monocytogenes är en kort grampositiv stav, fakultativt anaerob och fakultativt intracellulär. Bakterien är ovanligt köldtolerant och växer i kylskåpstemperatur (4 °C). Det förklarar varför kylda långhållbara livsmedel är de epidemiologiskt viktigaste smittkällorna - gravad och kallrökt fisk, mjukostar, charkprodukter och färdigsallader.

Virulensen vilar på en intracellulär livsstil. Internalin A och B medierar invasion av tarmepitel, hepatocyter och endotel. Listeriolysin O är ett porbildande toxin som låter bakterien bryta sig ut ur fagosomen till cytosolen. Där rekryteras värdcellens aktin via ActA-proteinet. Det driver cell-till-cell-spridning utan att bakterien exponeras för humoralt immunförsvar. Den intracellulära nischen förklarar tropismen för moderkaka och centrala nervsystemet, och varför cellmedierad immunitet är avgörande för clearance.

Listerios är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen och rapporteras till Folkhälsomyndigheten (FoHM). Smittspårning via helgenomsekvensering (cgMLST) görs rutinmässigt för att identifiera livsmedelsutbrott.

Listerios drabbar i praktiken tre patientgrupper: äldre (>50 år), immunsupprimerade och gravida. Hos i övrigt friska vuxna är invasiv sjukdom mycket ovanlig.

Bakteriemi

Vanligaste presentationen hos icke-gravida vuxna. Feber, sjukdomskänsla, ibland med fokala drag som hepatit eller endokardit. Mortaliteten ligger runt 25 % trots adekvat antibiotikabehandling.

Meningit och meningoencefalit

Listeria är tredje vanligaste orsaken till samhällsförvärvad bakteriell meningit hos vuxna >50 år och hos immunsupprimerade. Klassisk bakteriell meningitbild kan saknas. Subakut förlopp med konfusion, ataxi och kranialnervspareser förekommer. Rombencefalit (stamhjärninflammation) är en patognomon men ovanlig presentation. Bilden är asymmetriska kranialnervspareser, cerebellär ataxi och nedsatt medvetande, ofta hos tidigare frisk medelålders patient. Mortaliteten vid CNS-listerios är cirka 50 %.

Listerios under graviditet

Gravida har 17-20 gånger ökad risk jämfört med icke-gravida vuxna. Modern utvecklar oftast en mild febril gastroenterit eller influensaliknande sjukdom. Bakteriemi kan ge transplacentär överföring med chorioamnionit, missfall, intrauterin fosterdöd eller prematur förlossning. Tröskeln ska vara låg för blododling och empirisk ampicillin vid feber av oklar genes hos gravid.

Neonatal listerios

• Early-onset (<7 d): transplacentärt eller via förlossningskanalen från koloniserad moder. Sepsis, pneumoni, granulomatosis infantiseptica med disseminerade granulom.
• Late-onset (7 d - 4 v): meningit, oftast nosokomial eller miljöförvärvad smitta hos fullgånget barn.

Febril gastroenterit

Sällsynt diagnos i klinisk praxis men förekommer vid stora utbrott. Inkubationstid ett dygn, självbegränsande diarré och feber. Diagnostiseras nästan aldrig utanför utbrottssituation.

• Meningit
• Sepsis
• Neonatal infektion

Blododling är hörnstenen vid invasiv listerios och har hög sensitivitet eftersom bakteriemin oftast är uthållig. Vid CNS-misstanke tas likvor med odling, celler, glukos, laktat och protein. Cellbilden i likvor är ofta atypisk för bakteriell meningit: mononukleär dominans ses i upp till 30 % och proteinstegringen är moderat. Direktmikroskopi (gram-färgning) av likvor är negativ i ungefär 60 % av fallen eftersom bakteriemängden ofta är låg. En negativ gram-färgning utesluter därför inte listerios.

Identifiering sker rutinmässigt med [GLOSS: MALDI-TOF - Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time-Of-Flight, masspektrometri som identifierar bakterier på art-nivå inom minuter via proteinprofilen]. Vid utbrott eller smittspårning används helgenomsekvensering med cgMLST för klusterdetektion.

PCR på likvor (riktad eller multiplex meningit- och encefalit-panel) har högre sensitivitet än odling, särskilt om antibiotika redan givits. Vid rombencefalit kan likvor vara endast lätt patologisk. MR med fokala signalförändringar i pons och medulla oblongata kan vara mer utslagsgivande.

Anmälningspliktig sjukdom: kliniskt och laboratoriemässigt anmälningsfall enligt smittskyddslagen. Vid bekräftat fall hos gravid eller vid utbrottsmisstanke kontaktas smittskyddsläkare och FoHM för smittspårning av livsmedelskälla.

Förstahandsbehandling vid invasiv listerios är ampicillin i högdos, oftast kombinerat med en aminoglykosid de första 7-14 dagarna för synergieffekt in vitro och i djurmodell.

Standardregim

• Bakteriemi utan CNS-engagemang: ampicillin 2 g x 6 i.v. + gentamicin 5 mg/kg x 1 i.v. första 7 dagarna. Total behandlingstid 14 dagar (21 dagar hos immunsupprimerad).
• Meningit, rombencefalit, hjärnabscess: ampicillin 3 g x 6 i.v. + gentamicin 5 mg/kg x 1 i.v. första 7-14 dagarna. Total behandlingstid 21 dagar, vid hjärnabscess 6 veckor.
• Endokardit: ampicillin 2 g x 6 i.v. + gentamicin första 2 veckorna, total 6 veckor.
• Neonatal listerios: ampicillin + gentamicin enligt neonatala doseringsriktlinjer (IDSA), 14 dagar vid sepsis, 21 dagar vid meningit.

Bensylpenicillin (pcG) i högdos är likvärdigt alternativ men ampicillin föredras på grund av något bättre intracellulär penetration.

Penicillinallergi

Vid säkerställd typ I-penicillinallergi är trimetoprim-sulfametoxazol (trimsulfa) förstahandsalternativ. Dosering 15-20 mg/kg/dygn räknat på trimetoprim-komponenten, fördelat på 3-4 doser i.v. Trimsulfa har god CNS-penetration och baktericid effekt mot L. monocytogenes. Vid mindre allvarlig allergi kan provokation eller meropenem övervägas. Meropenem har in vitro-aktivitet, men kliniska data är begränsade och terapisvikt är beskriven.

Vad ska undvikas

• Cefalosporiner (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim) saknar all aktivitet mot Listeria.
• Vankomycin har in vitro-aktivitet men terapisvikt vid CNS-listerios är dokumenterad och rekommenderas inte som monoterapi.
• Fosfomycin är inaktivt in vivo trots in vitro-känslighet.

L. monocytogenes har en stabil resistensprofil med få förvärvade resistensmekanismer. Den kliniskt avgörande resistensen är naturlig (intrinsisk) och beror på låg affinitet hos PBP3 till alla cefalosporiner.

Förvärvad resistens mot ampicillin är extremt sällsynt. Klinisk terapisvikt vid adekvat dosering är nästan alltid relaterad till sent insatt behandling, fokus som inte saneras eller djup immunsuppression - snarare än till resistens.

Folkhälsomyndigheten registrerar typiskt 80-100 fall av invasiv listerios per år i Sverige, med en ökande trend de senaste decennierna kopplad till en åldrande befolkning och fler immunsupprimerade. Incidensen är högst hos personer >75 år.

Mortaliteten är hög: cirka 25 % vid bakteriemi och uppemot 50 % vid CNS-listerios, även med adekvat behandling. Hos gravida är mortaliteten för modern låg, men fetal och neonatal mortalitet är betydande. Kombinerad missfall, fosterdöd och neonatal död rapporteras i 20-40 % av graviditetslisterioser.

Smittkällor och utbrott

Sverige har haft flera uppmärksammade livsmedelsutbrott:

• Opastöriserad mjukost (chèvre, brie-typer)
• Gravad och kallrökt lax
• Kall chark och köttpålägg
• Färdigsallader och färdigskuren frukt

Bakterien växer i kyltemperatur, vilket gör att kontaminerade kylprodukter med lång hållbarhet är epidemiologiskt särskilt viktiga.

Riskgrupper

Gravida har 17-20 gånger ökad risk jämfört med icke-gravida vuxna. Övriga riskgrupper är personer >65 år, transplanterade och patienter med hematologisk malignitet, tumörsjukdom under cytostatikabehandling, högdos kortikosteroider, TNF-hämmare eller avancerad leversjukdom. Patienter med HIV och låga CD4-tal har också förhöjd risk. Listerios är dock inte en klassisk AIDS-definierande infektion i Sverige idag.

Kostråd

Gravida och gravt immunsupprimerade rekommenderas undvika opastöriserade mejeriprodukter, gravad och kallrökt fisk, kall chark och färdigskurna kylprodukter med långt bäst-före-datum. Återupphettning till >70 °C avdödar bakterien.