Klebsiella

Klebsiella pneumoniae är en gramnegativ, fakultativt anaerob, icke-rörlig stav i ordningen Enterobacterales. Den utmärks av en framträdande polysackaridkapsel (K-antigen) som ger kolonierna ett karakteristiskt slemmigt, glansigt utseende på blodagar. Kapseln utgör en huvudvirulensfaktor genom antifagocytos och komplementresistens.

Klebsiella är laktosfermenterande och indolnegativ (till skillnad från K. oxytoca som är indolpositiv), och växer snabbt på vanliga aeroba medier. Rutinidentifiering sker med MALDI-TOF.

Virulensgenetiken delas grovt in i två fenotyper. Klassisk K. pneumoniae (cKP) är primärt en opportunist och nosokomial patogen, ofta med begränsad kapselproduktion men med stor benägenhet att förvärva plasmidburna resistensgener (ESBL, AmpC och karbapenemaser).

Hypervirulent K. pneumoniae (hvKP) bär en stor virulensplasmid (pK2044/pLVPK-typ) med regulatorerna rmpA/rmpA2 som driver hyperkapselbildning, samt sideroforerna aerobaktin och salmochelin. hvKP-stammar är ofta av kapseltyp K1 (sequence type ST23) och K2 (ST65, ST86), som tillsammans utgör runt 70 % av isolaten från hvKP-syndrom. Hyperkapseln ger den klassiska "string test"-positiva slemmiga fenotypen och förklarar resistensen mot Kupffer-cellsmedierad clearance i levern.

ESBL-genetiken hos Klebsiella domineras, liksom hos E. coli, av CTX-M-grupperna (framför allt CTX-M-15). SHV-typer (SHV-12, SHV-28) är dock förhållandevis vanligare än hos E. coli.

Karbapenemaserna utgör de mest oroande resistensmekanismerna: KPC (Ambler-klass A, plasmidburen, dominerar i USA, Sydeuropa och Israel), NDM (klass B metallo-betalaktamas, indiska subkontinenten), OXA-48 -likes (klass D, dominerar i Mellanöstern, Nordafrika och Sverige) samt VIM och IMP. [GLOSS: KPC - Klebsiella pneumoniae carbapenemase, klass A-karbapenemas, hämmas av avibaktam och vaborbaktam] [GLOSS: NDM - New Delhi metallo-betalaktamas, klass B-karbapenemas, hämmas inte av avibaktam, kräver cefiderokol eller aztreonam-avibaktam] [GLOSS: OXA-48 - karbapenemas av OXA-typ (klass D), bryter ned karbapenemer men skonar cefalosporiner; hämmas av avibaktam] [GLOSS: hvKP - hypervirulent Klebsiella pneumoniae, primärt patogen även hos friska, klassiskt med pyogen leverabscess och metastatiska abscesser]

UVI och urosepsis. Klebsiella är den näst vanligaste orsaken till komplicerad UVI och urosepsis hos vuxna, framför allt hos äldre, KAD -bärare, patienter med urologisk obstruktion och i vårdrelaterade fall. Andelen Klebsiella relativt E. coli ökar med stigande komplikationsgrad och vårdkontakt. ESBL-andelen bland kateterassocierade Klebsiella-isolat är väsentligt högre än hos samhällsförvärvade E. coli-isolat.

Pneumoni. Samhällsförvärvad Klebsiella-pneumoni är ovanlig men klassisk hos patienter med alkoholberoende, diabetiker, rökare och äldre med KOL eller bronkiektasier. Den klassiska beskrivningen är "currant jelly"-liknande (hallonsyltsliknande) sputum som speglar nekrotiserande lobär pneumoni. Bilden ses ofta i högeröverloben med "bulging fissure"-tecken på lungröntgen och med snabb progression till abscess och empyem.

Vårdrelaterad och ventilatorassocierad pneumoni utgör dock i svensk kontext den dominerande pneumoniformen och är central i empiriska antibiotikaval på IVA .

Bukfokus och kolangit. Klebsiella är efter E. coli den vanligaste gallpatogenen vid akut kolangit och kolecystit och utgör en betydande andel vid sekundär peritonit, divertikulitabscess och postoperativa intraabdominella abscesser. Samtidig växt av anaerober (Bacteroides fragilis) är regel.

Bakteriemi och sepsis. Klebsiella är näst vanligaste gramnegativa blododlingsfyndet i svensk slutenvård efter E. coli. Mortaliteten vid Klebsiella-bakteriemi är högre än vid E. coli-bakteriemi, framför allt på grund av högre andel ESBL- och karbapenemasproducerande stammar samt högre andel vårdrelaterade fokus.

Hypervirulent K. pneumoniae-syndrom. Klassiskt asiatiskt syndrom (Taiwan, Kina, Korea) som nu sprids globalt. Bilden är pyogen leverabscess hos i övrigt frisk patient, ofta diabetiker, utan föregående gallvägssjukdom. Metastatiska komplikationer kan ge endoftalmit (synhotande), meningit, lunginfiltrat eller mjältabscess.

Diabetes mellitus och asiatiskt ursprung utgör de starkaste riskfaktorerna. Konvergens mellan hvKP-fenotyp och ESBL-CARBA (CR-hvKP) är en växande oro internationellt.

Neonatal sepsis och meningit. Klebsiella är, efter E. coli och GBS, en viktig orsak till tidig och sen neonatal sepsis, ofta vårdrelaterad på neonatalavdelningar, med klonal spridning och hög mortalitet vid utbrott.

• Urinvägsinfektion
• Pneumoni
• Bukinfektioner
• Sepsis

Diagnostiken vilar på odling och resistensbestämning. Klebsiella är, till skillnad från Mycoplasma eller Legionella, enkel att odla från relevant material.

Provtagning omfattar urinodling med kvantifiering vid febril, komplicerad eller kateterassocierad UVI; sputum eller helst nedre luftvägsprov (BAL , mini-BAL , sköljvätska) vid pneumonimisstanke; blododling x 2 vid feber eller sepsis; samt perop- och dränageodling vid bukfokus, inklusive specifikt abscessaspirat vid leverabscess. Anaerob odling kompletteras vid bukfokus och leverabscess.

Identifiering sker rutinmässigt med MALDI-TOF; K. pneumoniae och K. oxytoca skiljs säkert åt. Resistensbestämning enligt EUCAST omfattar standardpanel för Enterobacterales. ESBL-screening sker rutinmässigt på alla *Klebsiella*-isolat (cefotaxim eller ceftazidim med fenotypisk konfirmation via klavulansyrasynergi eller PCR för CTX-M, SHV och TEM).

Misstanke om karbapenemas (resistens eller nedsatt känslighet mot meropenem eller imipenem, eller positivt screeningmedium) ska föranleda omedelbar verifiering med fenotypisk metod (CIM, mCIM) och PCR för KPC, NDM, OXA-48 -likes, VIM och IMP, samt kontakt med klinisk mikrobiolog och vårdhygien.

Vid hvKP-misstanke kan kapseltypning (K1, K2) och PCR för virulensplasmidens markörer (rmpA, rmpA2, magA samt aerobaktingenen iucA) beställas via referenslaboratorium. "String test" (sträng >5 mm från kolonin med ögla) är en bedside-indikator på hyperkapsel men varken specifik eller sensitiv.

Vid utbrott och vårdhygienutredning används helgenomsekvensering (WGS) och MLST eller cgMLST för klonal kartläggning, vilket idag är standard på Folkhälsomyndighetens nationella referenslaboratorium.

Riskanamnes för bärarskap av ESBL eller ESBL-CARBA omfattar tidigare ESBL-fynd, antibiotikabehandling de senaste 3-6 månaderna, sjukhusvård eller ingrepp utomlands, dialys, organtransplantation och boende på vårdinrättning i högendemiskt område. Screeningprov (rektalpinne eller faecesprov) tas enligt lokal vårdhygienrutin vid inläggning på riskenheter och inför planerade ingrepp.

Behandlingsvalet styrs primärt av resistensfenotypen, sekundärt av syndrom och allvarlighetsgrad.

Källkontroll - dränage av abscess, avlastning av obstruerad gallväg eller pyelonefrit, kirurgi vid peritonit - är ofta avgörande och kan inte ersättas av antibiotika ensam.

Behandlingsduration styrs av syndromet:

• Pyelonefrit eller urosepsis: 7-10 dagar
• Vårdrelaterad pneumoni utan komplikation: 7-8 dagar
• Bukfokus efter adekvat källkontroll: 4-7 dagar
• Okomplicerad bakteriemi från avlägsnat fokus: 14 dagar
• Leverabscess och endoftalmit: 4-6 veckor

Vid hvKP-leverabscess är dränage obligat, med intravenös antibiotika i 2-3 veckor följt av peroral fortsättning till radiologisk regress.

Resistensläget för Klebsiella pneumoniae i Sverige följer två parallella spår.

ESBL hos K. pneumoniae rapporteras enligt Swedres-Svarm 2024 från cirka 180 fall i blododling under året. Det motsvarar en ESBL-andel som är högre än den för E. coli i invasiva isolat och med stigande trend. Klebsiella utgör cirka 12 % av gramnegativa blodisolat (mot E. coli 83 %), men med högre vårdrelaterad andel och högre mortalitet per fall.

Ciprofloxacinresistensen hos Klebsiella i blododling låg på cirka 11 % och i urin på cirka 14 %, väsentligt högre bland ESBL-isolat på grund av samlokalisering av kinolonresistensgener på CTX-M-plasmider. Resistens mot trimetoprim och trimetoprim-sulfa är hög (>20 %) och utesluter dessa preparat empiriskt vid systemisk infektion. Naturlig resistens mot ampicillin och amoxicillin gäller alla Klebsiella.

ESBL-CARBA utgör det mest oroande spåret. Under 2024 rapporterades 410 fall av ESBL-CARBA -producerande Enterobacterales totalt i Sverige (3,9/100 000 invånare), en kraftig ökning från 314 fall 2023. Av dessa utgjorde Klebsiella pneumoniae cirka en tredjedel (33 %, E. coli 67 %).

Av de 57 identifierade klustren under 2024 var 27 vårdrelaterade i Sverige - ett trendbrott jämfört med tidigare år då majoriteten av fallen utgjordes av importsmitta hos återresenärer. Bland Klebsiella-klustren dominerar OXA-48 (6 kluster) följt av NDM-1 (4 kluster) under 2024. Detta återspeglar att OXA-48 -likes är den dominerande karbapenemastypen i Sverige, medan KPC är ovanlig och främst ses hos återresenärer från USA, Sydeuropa och Israel.

Behandlingsmässigt innebär ESBL-CARBA att standardregimer faller bort. Meropenem är inte längre tillförlitligt, och valet styrs av karbapenemastyp (se behandlingstabellen ovan). Korsresistens mot kinoloner, aminoglykosider och trimetoprim-sulfa är regel.

Cefiderokol är det enda nya medel som har dokumenterad aktivitet mot samtliga karbapenemasklasser, inklusive metallo-betalaktamaser (NDM, VIM), och utgör förstahandsval när andra preparat saknar känslighet. Polymyxiner (kolistin) används mer restriktivt än tidigare på grund av nefrotoxicitet, suboptimal farmakokinetik och risk för utveckling av mcr-medierad kolistinresistens.

Vårdhygienåtgärder vid ESBL-CARBA omfattar enkelrumsvård med kontaktsmittarutin, dedikerad personal vid utbrott, kontaktspårning samt sanering av miljön (sjukhusvask, sanitetsutrustning) som utgör en välbeskriven reservoar för Klebsiella i utbrottssituationer.

Klebsiella pneumoniae är efter E. coli den näst vanligaste gramnegativa patogenen i svensk slutenvård och utgör cirka 12 % av invasiva gramnegativa isolat (Swedres-Svarm 2024). Incidensen för Klebsiella-bakteriemi har ökat under det senaste decenniet, framför allt i åldersgruppen >75 år och i vårdrelaterade fall.

Riskfaktorerna speglar både värdfaktorer (hög ålder, diabetes, alkoholberoende, KOL , malignitet, immunsuppression, KAD och andra främmande material) och vårdfaktorer (sjukhusvård, antibiotikatryck, IVA -vård och mekanisk ventilation).

Smittvägarna är dels endogena (egen tarmflora translokerar till urinvägar, gallvägar, peritoneum och blod), dels exogena med klassisk vårdrelaterad spridning via händer, miljö och utrustning. Klebsiella har hög överlevnadsförmåga i sjukhusmiljön, särskilt i fuktig miljö (vask, ventilatorer, dialysmaskiner), och har varit involverad i många internationella vårdrelaterade utbrott.

ESBL-CARBA är anmälnings- och smittspårningspliktig enligt smittskyddslagen, både vid infektion och bärarskap. Anmälan görs av diagnostiserande laboratorium och behandlande läkare till smittskyddsläkare och Folkhälsomyndigheten via SmiNet. Antalet anmälda fall har stigit kontinuerligt och nådde 410 fall under 2024 (3,9/100 000), med ökande andel inhemsk vårdrelaterad smitta. ESBL utan karbapenemasproduktion är anmälningspliktig endast vid invasiv infektion (blod, likvor) sedan 2018.

Hypervirulent K. pneumoniae är endemisk i Östasien, framför allt Taiwan och Kina, där pyogen leverabscess orsakad av hvKP utgör en av de vanligaste samhällsförvärvade allvarliga infektionerna. Globalt sprids hvKP successivt, och fall har rapporterats i Sverige, framför allt hos personer med asiatiskt ursprung men även hos etniska svenskar utan reseanamnes.

Den mest oroande utvecklingen internationellt är konvergens mellan hvKP-virulensplasmiden och karbapenemasplasmiderna. Det skapar carbapenem-resistant hypervirulent K. pneumoniae (CR-hvKP) med både hög virulens och få behandlingsalternativ - hittills sparsamt rapporterat i Sverige men under aktiv övervakning.

Vårdrelaterad andel av Klebsiella-bakteriemier är väsentligt högre än för E. coli (närmare hälften vårdrelaterade i flera svenska studier). Klebsiella är överrepresenterad vid ventilatorassocierad pneumoni, postoperativa bukinfektioner och CVK -relaterad bakteriemi. Detta förklarar varför Klebsiella i praktiken är en starkare drivkraft i den lokala epidemiologin på IVA och högspecialiserade enheter än vad samhällsförvärvad UVI och pneumoni skulle antyda.